Die Strahlentherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Weichgewebesarkomen. Sie kann vor oder nach einer Operation eingesetzt werden und soll insbesondere verhindern, dass der Tumor an derselben Stelle erneut auftritt. Doch nicht jeder Patient benötigt eine Bestrahlung. Wann sie sinnvoll ist, hängt unter anderem von der Größe, der Lage und der Aggressivität des Tumors ab.
Dr. med. Anna Simeonova
Oberärztin an der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie Mannheim
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Dr. Simeonova, Oberärztin für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsklinikum Mannheim, erläutert, welche Ziele mit einer Bestrahlung verfolgt werden, wie die Behandlung funktioniert und welche Vorteile moderne Bestrahlungstechniken bieten. Außerdem erklärt sie, warum eine Bestrahlung auch nach einer vollständigen Tumorentfernung notwendig sein kann und wann darauf verzichtet werden sollte.
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Mehr InformationenWeichgewebesarkome sind seltene bösartige Tumoren, die nur etwa ein Prozent aller Krebserkrankungen ausmachen. Da es zahlreiche unterschiedliche Sarkomtypen gibt, ist eine individuell abgestimmte Behandlung besonders wichtig. Patienten sollten deshalb möglichst in einem spezialisierten Sarkomzentrum behandelt werden.
Die Therapieplanung erfolgt in einem sogenannten Sarkomtumorboard. Dort beraten Fachärzte verschiedener Disziplinen gemeinsam über die geeignete Behandlung. Häufig kommen mehrere Therapieformen zum Einsatz, beispielsweise eine Operation, eine Strahlentherapie und gegebenenfalls eine medikamentöse Behandlung. Man spricht dann von einer multimodalen Therapie.
Die Strahlentherapie verfolgt bei Weichgewebesarkomen vor allem das Ziel, das Risiko eines erneuten Tumorwachstums an derselben Stelle zu verringern. Dies wird als lokale Tumorkontrolle bezeichnet. Sie ist besonders wichtig, weil ein erneutes Tumorwachstum beispielsweise in der Nähe von Nerven oder wichtigen Organen eine weitere Operation erheblich erschweren kann.
Eine Strahlentherapie kann zu unterschiedlichen Zeitpunkten eingesetzt werden:
Welche Vorgehensweise sinnvoll ist, hängt von der individuellen Erkrankungssituation ab.
Nicht alle Weichgewebesarkome müssen bestrahlt werden. Ob eine Strahlentherapie sinnvoll ist, hängt sowohl von den Eigenschaften des Tumors als auch vom Gesundheitszustand des Patienten ab.
Eine Bestrahlung wird insbesondere bei Tumoren erwogen, die bestimmte Risikomerkmale aufweisen. Dazu gehören größere Tumoren, eine tiefe Lage im Gewebe oder ein hohes Grading. Das Grading beschreibt, wie stark sich die Tumorzellen von gesundem Gewebe unterscheiden, und gibt Hinweise auf die Aggressivität des Tumors. Auch der jeweilige Sarkomtyp spielt bei der Therapieentscheidung eine wichtige Rolle.
Viele Patienten fragen sich, warum sie nach einer erfolgreichen Operation noch eine Strahlentherapie benötigen. Schließlich wurde der Tumor bereits entfernt.
Bei einer Operation versucht der Chirurg, den Tumor vollständig und mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zu entfernen. Dennoch besteht bei bestimmten Weichgewebesarkomen das Risiko, dass einzelne Tumorzellen im umliegenden Gewebe zurückbleiben. Diese sind mit bloßem Auge nicht erkennbar, können jedoch dazu führen, dass Monate oder sogar Jahre später erneut ein Tumor entsteht.
Eine ergänzende Strahlentherapie soll solche möglicherweise verbliebenen Tumorzellen zerstören und das Rückfallrisiko senken.
Auch wenn der Tumor vollständig entfernt werden konnte, bedeutet dies deshalb nicht automatisch, dass eine weitere Behandlung unnötig ist. Entscheidend sind die individuellen Risikofaktoren. Bei größeren, tief gelegenen oder aggressiveren Sarkomen kann eine Bestrahlung trotz einer vollständigen Operation empfohlen werden.
Eine Strahlentherapie ist nicht grundsätzlich für jeden Patienten die beste Wahl. Bei kleineren, oberflächlich gelegenen Tumoren mit niedrigem Grading kann es beispielsweise sinnvoll sein, auf die Bestrahlung zu verzichten und stattdessen regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen durchzuführen.
Auch der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten spielt eine Rolle. Wenn eine Strahlentherapie eine zu große Belastung darstellen würde, muss sorgfältig abgewogen werden, ob der erwartete Nutzen die möglichen Risiken rechtfertigt.
Manchmal liegt ein Tumor so nah an empfindlichen Organen, dass eine ausreichend hohe Strahlendosis nicht verabreicht werden kann, ohne das gesunde Gewebe erheblich zu gefährden.
Ein Beispiel sind Weichgewebesarkome im Bauchraum. Dort befindet sich unter anderem der Darm, der besonders empfindlich auf Strahlung reagiert. Um möglicherweise verbliebene Tumorzellen zuverlässig zu zerstören, wäre unter Umständen eine Strahlendosis notwendig, die gleichzeitig zu große Schäden am Darm verursachen könnte.
In einer solchen Situation kann die Bestrahlung mehr Risiken als Nutzen mit sich bringen. Dann kann es sinnvoll sein, zunächst darauf zu verzichten und den Patienten engmaschig nachzusorgen. Sollte der Tumor erneut auftreten, wird geprüft, ob eine weitere Operation oder gegebenenfalls doch eine Bestrahlung infrage kommt.
Die Entscheidung für oder gegen eine Bestrahlung ist deshalb immer eine Abwägung zwischen dem möglichen Behandlungserfolg und den zu erwartenden Nebenwirkungen.
Die Vorstellung einer Strahlentherapie löst bei manchen Patienten Ängste aus. Häufig wird sie mit schweren Nebenwirkungen oder einer letzten Behandlungsmöglichkeit bei weit fortgeschrittener Krebserkrankung verbunden.
Gerade bei Weichgewebesarkomen ist die Bestrahlung jedoch häufig Bestandteil einer Behandlung, die auf Heilung ausgerichtet ist. In diesem Fall spricht man von einer kurativen Therapie. Die Bestrahlung ergänzt beispielsweise eine Operation und soll dazu beitragen, den Behandlungserfolg langfristig zu sichern.
Davon zu unterscheiden ist die palliative Strahlentherapie. Sie wird eingesetzt, wenn das Ziel vor allem darin besteht, Beschwerden wie tumorbedingte Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern.
Vor Beginn der Behandlung wird mit den Patienten besprochen, welches Ziel die Bestrahlung verfolgt, wie sie abläuft und welche Nebenwirkungen auftreten können.
Ängste und persönliche Bedenken sollten im Aufklärungsgespräch ernst genommen werden. Auch Erfahrungen von Angehörigen können die Einstellung zur Strahlentherapie beeinflussen. Allerdings lassen sich frühere Behandlungserfahrungen nur eingeschränkt mit den heutigen Möglichkeiten vergleichen.
Wenn ein Patient nach ausführlicher Aufklärung eine Bestrahlung weiterhin ablehnt, muss diese Entscheidung respektiert werden. Gemeinsam mit dem Behandlungsteam wird dann geprüft, welche Alternativen bestehen. Je nach Erkrankungssituation können beispielsweise eine medikamentöse Therapie oder eine engmaschige Nachsorge infrage kommen.
Dabei ist zu berücksichtigen, dass andere Behandlungsverfahren nicht unbedingt die gleiche Wirkung wie eine Bestrahlung haben.
Bei einer Strahlentherapie werden energiereiche Röntgenstrahlen eingesetzt. Sie ähneln grundsätzlich den Strahlen, die auch bei einer Röntgenuntersuchung oder Computertomografie verwendet werden. Für die Behandlung von Tumoren werden jedoch wesentlich höhere Strahlendosen benötigt.
Die Strahlendosis wird in der Einheit Gray (Gy) angegeben. Sie beschreibt, wie viel Strahlungsenergie vom bestrahlten Gewebe aufgenommen wird. Je nach Tumorart und Behandlungsziel wird festgelegt, welche Strahlendosis notwendig ist, um die Tumorzellen ausreichend zu schädigen.
Die Strahlung schädigt die Erbsubstanz der Zellen, die sogenannte DNA. Diese enthält die Informationen, die eine Zelle benötigt, um sich zu teilen und weiterzuleben.
Wird die DNA einer Tumorzelle ausreichend stark beschädigt, kann sie sich nicht mehr vermehren. Dadurch wird das weitere Wachstum des Tumors verhindert. Im Verlauf kann der Tumor kleiner werden oder ganz verschwinden.
Die Strahlung wirkt nicht ausschließlich auf Tumorzellen. Auch gesunde Zellen im bestrahlten Bereich können geschädigt werden.
Der wesentliche Unterschied liegt jedoch in der Fähigkeit der Zellen, Schäden an ihrer DNA zu reparieren. Gesunde Körperzellen verfügen über Reparaturmechanismen, mit denen sie viele der entstandenen Schäden wieder beheben können. Tumorzellen sind dazu häufig deutlich schlechter oder langsamer in der Lage.
Dadurch kann die Strahlentherapie Tumorzellen wirksam schädigen, während sich ein Teil des gesunden Gewebes wieder erholt.
Ganz vermeiden lassen sich Schäden an gesunden Zellen allerdings nicht. Deshalb können Nebenwirkungen auftreten. Moderne Bestrahlungstechniken ermöglichen es jedoch, die Strahlendosis genauer auf das gewünschte Behandlungsgebiet auszurichten und das umliegende Gewebe möglichst zu schonen.
Bei der Planung einer Strahlentherapie muss genau festgelegt werden, welcher Bereich die notwendige Strahlendosis erhalten soll. Findet die Bestrahlung vor einer Operation statt, lässt sich der Tumor in der Regel gut auf CT-Aufnahmen erkennen.
Allerdings reicht es nicht aus, ausschließlich den sichtbaren Tumor zu bestrahlen. Deshalb werden zwei unterschiedliche Sicherheitsabstände berücksichtigt:
Durch diese sorgfältige Planung soll sichergestellt werden, dass das vorgesehene Behandlungsgebiet trotz kleiner unvermeidbarer Bewegungen ausreichend bestrahlt wird. Patienten müssen sich deshalb nicht bei jeder kleinen Bewegung Sorgen machen, dass die Strahlung ihr Ziel verfehlt.
Das Bestrahlungsfeld beschreibt den Bereich, auf den die Strahlung ausgerichtet wird.
Bei einer Bestrahlung vor der Operation umfasst das geplante Behandlungsgebiet den Tumor einschließlich der notwendigen Sicherheitsabstände.
Nach einer Operation wird dagegen das sogenannte Tumorbett bestrahlt. Damit ist der Bereich gemeint, in dem sich der Tumor vor seiner Entfernung befunden hat und in dem möglicherweise noch einzelne Tumorzellen zurückgeblieben sind.
Die Strahlentherapie hat sich in den vergangenen Jahrzehnten erheblich weiterentwickelt. Während früher größere und vergleichsweise einfach geformte Bestrahlungsfelder eingesetzt wurden, lässt sich die Strahlendosis heute wesentlich genauer an die Form des Tumors beziehungsweise des vorgesehenen Behandlungsgebietes anpassen.
Eine wichtige Technik ist die intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT). Dabei wird die Strahlung in zahlreiche kleine Teilbereiche aufgeteilt, deren Intensität unterschiedlich eingestellt werden kann. So lässt sich im Tumorbereich eine ausreichend hohe Strahlendosis erreichen, während das umliegende gesunde Gewebe möglichst wenig belastet wird.
Eine weitere moderne Methode ist die sogenannte VMAT-Technik (Volumetric Modulated Arc Therapy), auch Bogenbestrahlung genannt. Hierbei bewegt sich das Bestrahlungsgerät bogenförmig um den Patienten herum und gibt die Strahlung aus verschiedenen Richtungen ab. Die Strahlendosis wird dabei entsprechend angepasst.
Bei bestimmten Tumoren kann es zudem sinnvoll sein, zunächst ein größeres Gebiet zu bestrahlen und sich anschließend auf einen kleineren Bereich mit besonders aggressiven Tumorzellen zu konzentrieren. Dadurch lässt sich die Belastung des umliegenden Gewebes weiter reduzieren. Bei Weichgewebesarkomen wird dieses Vorgehen allerdings vergleichsweise selten eingesetzt.
Weichgewebesarkome benötigen häufig eine relativ hohe Strahlendosis, damit eine ausreichende lokale Tumorkontrolle erreicht werden kann. Je nachdem, ob vor einer Operation, nach einer Operation oder ohne Operation bestrahlt wird, liegt die gesamte Strahlendosis häufig zwischen 50 und 70 Gray.
Diese Dosis wird jedoch nicht auf einmal verabreicht, sondern auf viele einzelne Behandlungstermine verteilt. Dieses Vorgehen wird als Fraktionierung bezeichnet.
Bei jeder Sitzung erhält das vorgesehene Behandlungsgebiet nur einen Teil der insgesamt geplanten Strahlendosis. Dadurch kann sich gesundes Gewebe zwischen den einzelnen Bestrahlungen besser von den entstandenen Schäden erholen.
Bei Weichgewebesarkomen erstreckt sich eine Strahlentherapie häufig über einen Zeitraum von etwa fünf bis sieben Wochen. Es gibt allerdings auch ausgewählte Behandlungssituationen, in denen eine kürzere Bestrahlungsdauer mit höheren Einzeldosen möglich ist.
Ob und bei welchen Patienten kürzere Behandlungskonzepte sinnvoll eingesetzt werden können, wird weiter wissenschaftlich untersucht.
Nicht jeder Weichgewebesarkom-Tumor reagiert während einer Bestrahlung mit einer deutlichen Verkleinerung. Manchmal bleibt seine Größe nahezu unverändert. In bestimmten Fällen kann er sogar vorübergehend etwas größer erscheinen.
Das bedeutet jedoch nicht automatisch, dass die Bestrahlung wirkungslos ist. Durch die Behandlung kann es im Gewebe zu einer örtlichen Entzündungsreaktion und dadurch zu einer Schwellung kommen.
Eine fehlende sichtbare Verkleinerung ist deshalb für sich genommen kein Grund, die Strahlendosis zu erhöhen. Eine höhere Dosis würde gleichzeitig das gesunde Gewebe stärker belasten und könnte zusätzliche Nebenwirkungen verursachen.
Bei einer Bestrahlung vor der Operation geht es zudem nicht ausschließlich darum, den Tumor zu verkleinern. Ein wichtiges Ziel ist es, Tumorzellen im Randbereich des Tumors zu schädigen und damit die Voraussetzungen für eine vollständige operative Entfernung zu verbessern.
In der Fachsprache spricht man von einer R0-Resektion, wenn bei der feingeweblichen Untersuchung keine Tumorzellen an den untersuchten Schnitträndern des entfernten Gewebes nachgewiesen werden.
Wie jede Krebstherapie kann auch die Strahlentherapie Nebenwirkungen verursachen. Welche Beschwerden auftreten, hängt unter anderem von der Lage des Tumors, dem behandelten Gewebe und der verabreichten Strahlendosis ab.
Ein Beispiel sind Hautreaktionen im Bestrahlungsgebiet. Solche Reaktionen waren vor etwa 20 Jahren wesentlich häufiger und ausgeprägter. Durch die Weiterentwicklung der Bestrahlungstechniken haben sie deutlich abgenommen. Heute gibt es Patienten, bei denen während oder unmittelbar nach der Behandlung kaum sichtbare Hautveränderungen auftreten.
Dennoch können Hautreaktionen und andere Nebenwirkungen auch mit modernen Verfahren nicht vollständig ausgeschlossen werden.
Ein wesentlicher Vorteil der heutigen Strahlentherapie besteht darin, dass sich die Strahlendosis genauer auf das Behandlungsgebiet konzentrieren lässt. Dadurch können empfindliche gesunde Gewebe besser geschützt werden.
Erfahrungen mit einer Strahlentherapie aus früheren Jahrzehnten lassen sich deshalb nur sehr eingeschränkt auf die heutigen Behandlungsmöglichkeiten übertragen. Gleichzeitig ist jede Bestrahlung individuell, sodass auch die Erfahrungen anderer Patienten nicht ohne Weiteres auf die eigene Situation übertragen werden können.
Die pathologische Untersuchung des Tumorgewebes spielt bei der Therapieplanung von Weichgewebesarkomen eine entscheidende Rolle. Sie liefert wichtige Informationen, die bei der Entscheidung für oder gegen eine Strahlentherapie berücksichtigt werden.
Besonders wichtig sind drei Untersuchungsergebnisse:
Diese Ergebnisse werden gemeinsam mit den übrigen Risikofaktoren im Sarkomtumorboard besprochen. Auf dieser Grundlage entscheidet das Behandlungsteam, ob eine zusätzliche Strahlentherapie sinnvoll ist.
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