Chemotherapie und Immuntherapie sind heute weit verbreitete Behandlungsmethoden in der Krebsmedizin. Viele Patienten stehen vor der Frage, welche dieser Therapien für sie die bessere Wahl ist und warum. Chemotherapie klingt für viele Menschen oft abschreckend, während Immuntherapie eher positiv wahrgenommen wird. Was genau hinter diesen beiden Ansätzen steckt, erklärt Professor Kopp, Chefarzt der Onkologie und Hämatologie des Robert Bosch Krankenhauses.
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Prof. Dr. med. Hans-Georg Kopp
Chefarzt der Onkologie am Robert Bosch Krankenhaus Stuttgart
Vorbereitung auf die Chemotherapie
Chemotherapie in Zyklen
Chemotherapie und Nebenwirkungen
Neuere Entwicklungen im Nebenwirkungsmanagement
Beeinträchtigung des Immunsystems
Lebensqualität und individualisierte Behandlung
Der Begriff „Chemotherapie“ hat eine lange Geschichte und wurde vor über 100 Jahren von dem Biochemiker Paul Ehrlich geprägt. Damals erkannte er, dass viele Lebensprozesse auf chemischen Grundlagen beruhen und postulierte, dass Krankheiten mit chemischen Substanzen behandelbar sein könnten. Heute verbinden viele Menschen den Begriff Chemotherapie jedoch negativ mit „künstlichen“ Stoffen aus dem Labor. Tatsächlich stammen aber mehr als die Hälfte der chemotherapeutischen Substanzen aus der Natur.
Eine bekannte Substanzgruppe in der Chemotherapie sind die Taxane. Diese stammen von der Eibe, einem Baum mit giftigen roten Früchten. Taxane verhindern, dass eine sich teilende Zelle den sogenannten Spindelapparat ausbildet, den sie braucht, um die beiden neu entstehenden Zellkerne auseinander zu dividieren und sich zu teilen. Wenn die Zellteilung gestört ist, häufen sich Schäden in der Zelle an, was letztlich zum programmierten Zelltod führt. Diese Art des Zelltods tritt ein, wenn eine Zelle zu viele Schäden erlitten hat und sich „entschließt“, sich selbst zu zerstören.
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Mehr InformationenTumorzellen haben die Fähigkeit zum programmierten Zelltod oft teilweise verloren. Die Chemotherapie nutzt spezielle Wirkstoffe, sogenannte Zytostatika oder Chemotherapeutika, um Tumorzellen gezielt anzugreifen. Diese Medikamente zielen darauf ab, Tumorzellen so stark zu schädigen, dass sie letztlich doch zum Zelltod gezwungen werden. Zytostatika bedeutet übersetzt „Zellenstopper“ und beschreibt ihre Funktion, das Zellwachstum zu hemmen.
Zytostatika wirken bevorzugt auf sich teilende Zellen, was bedeutet, dass sie nicht nur Tumorzellen, sondern auch gesunde Zellen mit hoher Teilungsrate beeinflussen können. Besonders betroffen ist z.B. das Knochenmark, in dem die Blutbildung stattfindet. Hier kann es zu einem vorübergehenden Rückgang der weißen Blutkörperchen kommen. Diese erholen sich jedoch nach jeder Behandlung.
Um die Belastung für den Körper zu minimieren, wird Chemotherapie in Zyklen verabreicht. Zwischen den Zyklen haben die gesunden Zellen Zeit zur Regeneration, während die Tumorzellen zunehmend geschädigt werden und absterben.
Bei jedem Zyklus der Chemotherapie nimmt die Anzahl der Tumorzellen um eine Logarithmusstufe ab (10% -> 1% -> 0,1%), wenn der Tumor auf die Behandlung anspricht. Dies lässt sich besonders gut bei Leukämien beobachten, da die Tumorzellen im Blut direkt messbar sind. Nach jedem Zyklus erholen sich die normalen Zellen, während die Tumorzellen weiter geschwächt werden und schließlich zugrunde gehen.
Chemotherapie wird nicht bei allen Krebsarten angewendet. Einige Tumorarten sind besonders empfindlich gegenüber Chemotherapie.
Ein Beispiel für einen besonders chemoempfindlichen Tumor unter den soliden Tumoren ist der Keimzelltumor, wie er oft bei Hodenkrebs auftritt. Seit den 1970er Jahren, als das Chemotherapeutikum Cisplatin entwickelt wurde, können diese Tumoren sogar im metastasierten Stadium erfolgreich behandelt und geheilt werden. Diese Art von Tumoren ist so gut auf Chemotherapie ansprechbar, dass neue Therapieansätze sich mit diesem etablierten Standard erst messen müssen.
Im Bereich der hämatologischen Erkrankungen ist das Hodgkin-Lymphom ein weiteres Beispiel. Mit Chemotherapie werden hier Heilungsraten von über 90% erreicht, selbst in fortgeschrittenen Stadien.
Auch bei vielen anderen Krebserkrankungen, insbesondere im fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium, kann Chemotherapie sinnvoll sein. Zwar wird bei diesen Erkrankungen keine vollständige Heilung erreicht, doch hilft die Therapie dabei, die Symptome zu lindern, das Wohlbefinden zu verbessern und die Lebensqualität zu steigern.
Einige Krebsarten sprechen überhaupt nicht oder kaum auf Chemotherapie an. Ein Beispiel ist die chronische lymphatische Leukämie (CLL), eine Leukämie, die typischerweise ältere Menschen betrifft. Hier hat sich Chemotherapie weitgehend als ineffektiv erwiesen und wurde mittlerweile durch neue, gezieltere Therapien ersetzt.
Beim Nierenzellkarzinom (primärer Nierentumor) hat Chemotherapie nie eine Rolle gespielt, da sie hier schlichtweg nicht wirksam ist. In solchen Fällen wurde auch auf molekularer Ebene untersucht, warum die Chemotherapie nicht funktioniert.
Bei bestimmten Krebsarten, wie z. B. dem Lungenkarzinom, kann eine Kombination aus Chemotherapie und Immuntherapie sinnvoll sein. Diese beiden Therapieprinzipien wirken dabei nicht nur additiv, sondern synergistisch, das heißt, ihre Wirkung verstärkt sich gegenseitig. Dieser Effekt wird beim Lungenkrebs genutzt, um die Wirksamkeit der Behandlung zu erhöhen.
Chemotherapeutika können auf unterschiedliche Weise verabreicht werden. Die gängigste Methode ist die Infusion, bei der das Medikament intravenös, also über die Vene, verabreicht wird. Manche Medikamente können jedoch auch als Tablette eingenommen oder unter die Haut gespritzt werden. Chemotherapie ist daher ein Oberbegriff für eine Vielzahl von Arzneimitteln mit unterschiedlichen Wirkmechanismen und Verabreichungsarten. Die Wahl der Verabreichungsform hängt dabei von der Art des Chemotherapeutikums und der individuellen Situation des Patienten ab.
Früher wurde die Chemotherapie häufig über eine Kanüle in der Armvene verabreicht. Heutzutage nutzt man jedoch oft sogenannte Portsysteme, um den Patienten den Zugang zu erleichtern. Ein Port ist eine kleine Kammer, die unter der Haut implantiert wird und als sicherer Zugang für die Chemotherapie dient. Der Port ist mit einem Schlauch verbunden, der in eine große Vene, die sogenannte obere Hohlvene, führt.
Ein Portsystem bietet mehrere Vorteile: Es ist sicher, leicht zugänglich und die Patienten können damit alles machen, auch Schwimmen oder in die Sauna gehen. Viele Patienten schätzen diese Methode, da sie den häufigen Einstich in die Armvene vermeidet und somit die Venen schont.
In der Chemotherapie wird die Behandlung in sogenannten Zyklen durchgeführt. Dabei handelt es sich um wiederkehrende Zeiträume, in denen die Therapie verabreicht wird und nach einer Pause wiederholt wird. Ein Zyklus beschreibt den Zeitraum, bis eine Therapie erneut angewendet wird. Onkologen denken oft in 21-tägigen oder 14-tägigen Abständen.
Ein typischer 21-Tage-Zyklus könnte beim Lungenkarzinom so aussehen: Am ersten Tag wird die Chemotherapie, gegebenenfalls in Kombination mit einer Immuntherapie, verabreicht und anschließend gibt es eine 20-tägige Pause. Diese Erholungsphase ist wichtig, da sie dem Körper ermöglicht, sich zu regenerieren. Tumorzellen hingegen haben weniger Fähigkeit zur Erholung und werden mit jedem neuen Zyklus weiter geschwächt.
Bei der Behandlung des Lungenkarzinoms startet man oft mit vier bis maximal sechs Zyklen einer sogenannten Induktionstherapie, die platinhaltig ist. Das bedeutet, dass ein Medikament wie Cisplatin oder Carboplatin in Kombination mit einem weiteren Chemotherapeutikum verabreicht wird. Die Induktionstherapie dient dazu, die Symptome der Krankheit zu lindern, wie etwa Husten, Schmerzen oder Atemnot.
Nach Abschluss dieser Starttherapie wird das platinhaltige Medikament oft abgesetzt, da es über die Zeit Nebenwirkungen entwickeln kann. Das andere Chemotherapeutikum kann jedoch als sogenannte Erhaltungstherapie weitergegeben werden, je nach Verträglichkeit und Wirksamkeit. Diese Erhaltungstherapie kann auch in Kombination mit einer Immuntherapie durchgeführt werden, was die Wirkung der Behandlung verstärken kann.
Bevor eine Chemotherapie beginnen kann, sind bestimmte Untersuchungen notwendig, um die Eignung des Patienten für die geplante Therapie zu überprüfen. Dabei hängt die Art der Voruntersuchungen davon ab, welche spezifische Chemotherapie geplant ist und welche Anforderungen sie an den Körper stellt.
Einige Chemotherapeutika können die Pumpfunktion des Herzens beeinträchtigen. Daher wird bei diesen Substanzen vor der Therapie eine Echokardiografie durchgeführt, bei der die Pumpfunktion der linken Herzkammer per Ultraschall untersucht wird. Dies hilft sicherzustellen, dass keine unbekannten Herzprobleme vorliegen und die Therapie sicher verabreicht werden kann. Diese Kontrolle wird in bestimmten Abständen während der Therapie wiederholt, um die Verträglichkeit zu gewährleisten. Falls keine herzbelastenden Medikamente geplant sind, ist diese Untersuchung nicht erforderlich.
Ein weiterer wichtiger Aspekt ist die Ausscheidungsfähigkeit des Körpers. Medikamente werden entweder über die Nieren ausgeschieden oder über die Leber verstoffwechselt und über die Galle in den Darm ausgeschieden. Bei platinhaltigen Substanzen, die häufig bei Chemotherapien eingesetzt werden, ist eine gut funktionierende Nierenfunktion besonders wichtig. Daher wird die Nierenfunktion vor der Therapie sorgfältig überprüft.
Falls die Nierenfunktion eingeschränkt ist, wählen Onkologen gegebenenfalls Substanzen, die über die Leber abgebaut werden. Umgekehrt, wenn der Galleabfluss blockiert ist und die Leber nicht optimal entgiften kann, kommen eher Medikamente zum Einsatz, die über die Nieren ausgeschieden werden. Diese Überlegungen sind Teil des Alltags eines Onkologen und entscheidend für eine effektive und sichere Chemotherapie.
Patienten erhalten während der Chemotherapie oft eine große Menge Kochsalzlösung, insbesondere wenn die Medikamente über die Nieren ausgeschieden werden müssen. Diese Flüssigkeitszufuhr stellt sicher, dass die Niere kontinuierlich Urin produziert und die Substanzen rasch ausgeschieden werden. Besonders bei platinhaltigen Medikamenten ist diese Maßnahme wichtig, um die schnelle Elimination sicherzustellen.
Es gibt das weit verbreitete Missverständnis, dass Chemotherapeutika lange im Körper verbleiben und später „entgiftet“ werden müssen. Tatsächlich sind die meisten Chemotherapeutika relativ schnell ausgeschieden. Die Wirkstoffe hinterlassen jedoch länger anhaltende Effekte, da sie die Zellteilung empfindlicher Zellen hemmen. Dies kann man besonders gut bei den weißen Blutkörperchen beobachten: Die Produktion wird kurzzeitig gestoppt, und es dauert ein paar Tage, bis dieser Effekt sichtbar wird und sich die Blutwerte wieder normalisieren. Zu diesem Zeitpunkt ist die Chemotherapie bereits aus dem Körper ausgeschieden, die Wirkung auf die Zellteilung bleibt jedoch bestehen.
Ein häufiges Problem für viele Patienten ist der Haarausfall während der Chemotherapie. Dabei hängt der Haarausfall stark vom verwendeten Chemotherapeutikum ab. Einige Medikamente, wie die platinhaltigen Substanzen, führen meist nicht zu Haarausfall. Es gibt jedoch auch Medikamente, bei denen der Haarverlust nahezu sicher ist, und andere, bei denen nur ein Teil der Haare ausfällt.
Für viele Patienten ist der Haarausfall belastend, da er sichtbar zeigt, dass sie eine Krebsbehandlung durchlaufen. Ärzte legen jedoch meist mehr Wert auf andere Nebenwirkungen, die die Gesundheit und Lebensqualität des Patienten stärker beeinträchtigen.
Eine häufige und belastende Nebenwirkung vieler Chemotherapeutika ist die Neuropathie – Nervenschäden, die vor allem die Nerven an Händen und Füßen betreffen. Diese Nebenwirkung entsteht schleichend und zeigt sich häufig zuerst als Sensibilitätsverlust in den Fingerspitzen und Zehen. Es ist selten, dass Missempfindungen wie „Ameisen laufen“ oder Kribbeln kommen, sondern es ist eher ein Sensibilitätsverlust.
Besonders betroffen sind ältere Patienten oder solche mit Vorerkrankungen wie Diabetes, die bereits eine Neuropathie haben. Die Nervenschäden können sich dann handschuhförmig ausbreiten und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen. Daher ist es wichtig, dass Ärzte regelmäßig nach solchen Symptomen fragen und Patienten über mögliche Anzeichen informieren.
Zur Vorbeugung von Neuropathien werden manchmal Kühlhandschuhe oder Kühlpads eingesetzt. Durch die Kühlung wird die Durchblutung reduziert, wodurch weniger Chemotherapeutikum in die gekühlten Körperteile gelangt. Dies kann das Risiko für Nervenschäden in Händen und Füßen senken.
Es gibt jedoch Situationen, in denen eine Kühlung nicht ratsam ist. Beispielsweise kann das Chemotherapeutikum Oxaliplatin, das bei Darmtumoren eingesetzt wird, extreme Kälteschmerzen verursachen. Patienten, die dieses Medikament erhalten, sollten keine Kühlpads verwenden, sondern stattdessen dünne Handschuhe tragen, um den Kältereiz zu verringern.
Zudem gibt es Krankheiten, da sollte keine Körperpartie ausgespart werden. Der ganze Körper sollte behandelt werden und somit wäre die Kühlung kontraproduktiv. Bei Lymphomen steht das z. B. im Vordergrund. Daher ist es wichtig, alle Maßnahmen zur Nebenwirkungsminderung vorab mit dem behandelnden Arzt abzusprechen.
In den früheren Jahren der Chemotherapie, besonders in den 1970er und 1980er Jahren, waren Übelkeit und Erbrechen häufige und sehr belastende Begleiterscheinungen. Heute hat sich dies durch die Entwicklung spezieller Medikamente, die sogenannten Antiemetika, erheblich verbessert. Diese Medikamente verhindern Übelkeit und sind gezielt auf die jeweilige Chemotherapie abgestimmt. Dank dieser modernen antiemetischen Therapien erleben etwa 90 % der Patienten keine schwerwiegende Übelkeit mehr. Besonders wichtige ist es, dies vorab mit dem behandelnden Arzt zu besprechen, da auch psychische Faktoren wie Aufregung oder Angst das Risiko für Übelkeit erhöhen können. In der Regel ist Übelkeit jedoch heute ein gut kontrollierbares Symptom.
Die Chemotherapie wirkt oft auf das Immunsystem, insbesondere auf die weißen Blutkörperchen, die für die Infektionsabwehr wichtig sind. Der Grad dieser Beeinträchtigung hängt stark von der Art der Krebserkrankung und der Therapie ab.
Bei Krebsarten wie Leukämien und Lymphomen, bei denen die weißen Blutkörperchen selbst entartet sind, ist die Therapie oft besonders aggressiv und zielt speziell auf diese Zellen ab. Hier kann das Immunsystem stärker geschwächt werden, da die Behandlung auf die bösartigen, aber auch auf die gesunden weißen Blutkörperchen wirkt.
Bei soliden Tumoren wie Brust- oder Lungenkrebs sind die Auswirkungen auf die Blutbildung in der Regel weniger ausgeprägt. Es ist wichtig zu verstehen, dass diese Nebenwirkung meist nur vorübergehend ist und sich das Immunsystem nach einiger Zeit wieder erholt.
Viele Patienten befürchten, dass die Chemotherapie ihr Immunsystem dauerhaft „löschen“ könnte. Dies ist jedoch nur in extremen Fällen, wie bei Patienten mit Stammzelltransplantationen, der Fall. Bei diesen Patienten muss das Immunsystem nach der Behandlung tatsächlich neu aufgebaut werden, einschließlich eines Impfprogramms ähnlich dem für Kleinkinder. Bei Patienten mit soliden Tumoren ist dies jedoch nicht notwendig. Hier kann man sich das Immunsystem wie eine Schachfigur vorstellen, bei der nur die Bauern – die weißen Blutkörperchen – für einige Tage reduziert sind, während die spezialisierteren Zellen und Funktionen weitgehend intakt bleiben und sich rasch wieder regenerieren.
Während der Chemotherapie werden die sogenannten neutrophilen Granulozyten, eine Art von weißen Blutkörperchen, oft stark reduziert. Diese Zellen sind wichtig für die Immunabwehr, haben jedoch eine kurze Lebensdauer und regenerieren sich schnell. Um die Neubildung dieser Zellen zu beschleunigen und die Phase des geschwächten Immunsystems zu verkürzen, werden Wachstumsfaktoren eingesetzt. Diese werden unter die Haut gespritzt und helfen, die neutrophilen Granulozyten schneller wieder auf ein gesundes Niveau zu bringen. Besonders bei bestimmten soliden Tumoren wie Brustkrebs wird diese Methode regelmäßig angewendet und ermöglicht es, die Therapie ohne größere Verzögerungen fortzuführen.
Die Chemotherapie hat sich in den letzten Jahrzehnten nicht nur in ihrer Wirksamkeit, sondern auch im Nebenwirkungsmanagement stark verbessert. Moderne Methoden und Medikamente sorgen dafür, dass Patienten oft weniger unter Nebenwirkungen leiden und die Lebensqualität weitgehend erhalten bleibt.
Bei heilbaren Krebserkrankungen, wie Brustkrebs im frühen Stadium, ist die Bereitschaft oft höher, auch stärkere Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen, um die Heilungschancen zu maximieren. Hier wird die Therapie so angelegt, dass die bestmögliche Wirkung erzielt wird, selbst wenn das bedeutet, dass zum Beispiel Haarausfall auftritt. In diesen Fällen ist die Chemotherapie ein zeitlich begrenzter, aber intensiver Schritt, nach dem der Fokus auf die Nachsorge und den Wiederaufbau der Lebensqualität gelegt wird.
Bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen, wo die Therapie das Ziel hat, Symptome zu lindern oder das Leben zu verlängern, steht die Erhaltung der Lebensqualität im Vordergrund. Die Behandlung wird hier individuell an die Bedürfnisse und Wünsche des Patienten angepasst. Wenn bestimmte Nebenwirkungen, wie ein Verlust der Feinmotorik bei einem Musiker oder der Haarausfall bei einem Patienten, der sich damit stark belastet fühlt, die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, kann die Chemotherapie so gewählt werden, dass solche Nebenwirkungen möglichst vermieden werden. In einem offenen Gespräch zwischen Arzt und Patient werden die verschiedenen Optionen und ihre potenziellen Auswirkungen auf die Lebensqualität besprochen, um eine ausgewogene und gut verträgliche Therapie zu ermöglichen.
