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Rechtsdurchsetzung: Wann und wie Rechtsmittel gegen Bescheide einlegen?

Bei einer schweren Krankheit, wie z.B. Krebs, bekommen wir viele Bescheide von der Krankenkasse. Diese können aber auch mal falsch sein!

Zum Beispiel falsch berechnete Ansprüche auf Krankengeld oder falsch verrechnete Krankheitstage. Wenn ein solcher Fehler auftritt, fragt man bei der Krankenkasse nach, ob die Angelegenheit überprüft werden kann. Was aber, wenn dieser Bitte nicht nachgekommen wird?

Alles was für die Rechtsdurchsetzung zu beachten ist, haben wir in diesem Film kurz und knackig erklärt.

Dr. Jens Stäudle

Leiter der Krebsberatungsstelle LINA am Robert Bosch Krankenhaus Stuttgart

Jürgen Walther

Leitung Klinische Sozialarbeit des Universitäts Klinikums Heidelberg

Inhaltsverzeichnis

Sozialrechtsdurchsetzung

  • Verwaltungsakte: Bescheide von Krankenkassen, Rentenversicherungen oder Leistungsträgern sind Verwaltungsakte.
  • Rechtsmittel: Im Sozialstaat gibt es das Recht, gegen solche Entscheidungen Rechtsmittel einzulegen.

Falsche Bescheide

  • Überprüfung: Falsche Bescheide können überprüft und korrigiert werden.
  • Beispiele: Falsch berechnete Ansprüche auf Krankengeld oder falsch verrechnete Krankheitstage.
  • Erster Schritt: Direkte Nachfrage bei der Krankenkasse.

Widerspruch einlegen

  • Widerspruch: Gegen Entscheidungen der Krankenkasse kann Widerspruch eingelegt werden.
  • Fristen: Widerspruch muss innerhalb von vier Wochen oder einem Monat nach Zugang eingelegt werden – am besten schriftlich.
  • Mündlicher Widerspruch: Auch mündlich zur Niederschrift möglich.

Unterstützung bei Unklarheiten

  • Erste Schritte: Überprüfung beim Leistungsträger einleiten.
  • Unterstützungsangebote: Sozialdienste, Beratungsstellen, ambulante Krebsberatungsstellen, Selbsthilfegruppen und Fachanwälte.
  • VdK: Unterstützung durch den Sozialverband VdK möglich.

Datenschutzentbindung und Mitwirkungspflichten

  • Mitwirkungspflichten: Patienten haben bestimmte Mitwirkungspflichten, um Leistungen zu erhalten.
  • Datenschutzentbindung: Krankenkassen bitten oft um Datenschutzentbindung, berufen sich auf Mitwirkungspflichten.
  • Grenzen: Grenzen der Mitwirkungspflichten sind im Sozialgesetzbuch 5 geregelt.
  • Befunde: Krankenkassen können Befunde direkt bei Ärzten oder Krankenhäusern anfordern, ohne den Patienten einzubeziehen.

Wichtige Hinweise

  • Keine Befunde an Krankenkassen: Patienten sollten keine Befunde an Krankenkassen schicken.
  • Einwilligungserklärungen und Schweigepflichtentbindungen haben keine klare rechtliche Grundlage.
  • Prüfung: Keine Dokumente unter Druck unterschreiben; immer prüfen, ob die Rechtsgrundlage klar und eindeutig ist.
  • Hilfen in Anspruch nehmen: Beratungsstellen oder Sozialverbände konsultieren, um das beste Vorgehen zu entscheiden.

Sozialrechtsdurchsetzung

Alle Bescheide, die von der Krankenkasse, der Rentenversicherung oder einem Leistungsträger kommen, sind Verwaltungsakte. In unserem Sozialstaat gibt es Regeln im Grundgesetz, dass gegen solche Entscheidungen Rechtsmittel eingelegt werden können. Man hat das Recht zu überprüfen, ob alles seine Ordnung hat, und wenn dies nicht der Fall ist, kann man sich dagegen wehren. Es kann immer vorkommen, dass Fehler auftreten.

Falsche Bescheide

Wenn ein Bescheid falsch ist, kann man das überprüfen und korrigieren lassen. Es können inhaltliche Fehler vorkommen, wie zum Beispiel falsch berechnete Ansprüche auf Krankengeld oder falsch verrechnete Krankheitstage (die für Berechnung des Krankengeldes wichtig sind). Es gibt ganz viele Beispiele, bei denen unter Umständen Fehler passieren und das muss überprüfbar sein. Wenn ein Fehler auftritt, fragt man bei der Krankenkasse nach (der direkte Weg ist immer der beste), ob die Angelegenheit überprüft werden kann. Wenn die Krankenkasse oder der Leistungsträger darauf beharrt, dass alles seine Ordnung hat, muss man den schriftlichen Weg wählen.

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Widerspruch einlegen

Dieser Weg ist z. B. der Widerspruch. Man kann gegen eine Entscheidung der Behörde mit einer Körperschaft des öffentlichen Rechts (das sind die Krankenkassen) Widerspruch einlegen. Das wäre die erste Handlung, um einen solchen Bescheid anzugreifen.

Fristen einhalten

Dieser Widerspruch sollte schriftlich innerhalb der entsprechenden Fristen eingelegt werden. Die Fristen sind vier Wochen oder ein Monat nach Zugang. Der schriftliche Weg ist der bessere Weg. Man kann den Widerspruch aber auch mündlich bei der Krankenkasse einlegen: Mündlich zur Niederschrift steht dann in den Rechtsbehelfsbelehrungen.

Wer hilft bei Unklarheiten?

Wer kann unterstützen, wenn z. B. bei der Krankengeldberechnung ein Fehler unterlaufen ist oder die Zeit des Krankengelds nicht richtig berechnet wurde? Zuerst sollte man die Überprüfung beim Leistungsträger in die Wege leiten. Ansonsten sollte man die Unterstützung von Sozialdiensten, Beratungsstellen, ambulanten Krebsberatungsstellen und Selbsthilfe nutzen. Selbsthilfe sind erfahrene Betroffene, die sich mit diesen Vorgängen auskennen.

Man sollte alle Unterstützungsangebote im Umfeld nutzen, bis hin zu Fachanwälten, wenn man das Gefühl hat, dass irgendetwas nicht mit rechten Dingen zugeht. In der Praxis gibt es leider genug Fälle, bei denen Sozialleistungsträger aus unterschiedlichen Gründen Entscheidungen treffen, die nicht im Sinne der Betroffenen sind. Daher lohnt sich eine Überprüfung immer!

Wichtig zu wissen: Ein Bescheid kann auch falsch sein. Man darf Widerspruch einlegen und sich rechtzeitig Unterstützung holen, z. B. beim VdK (Sozialverband).

Es ist nicht mit Nachteilen verbunden, wenn man sich gegen eine Entscheidung wehrt, die eventuell fehlerhaft ist. Eine Überprüfung ist legitim und daraus entstehen keine Nachteile zum Beispiel für eine Behandlung.

Datenschutzentbindung und Mitwirkungspflichten

Es passiert immer wieder, dass Krankenkassen um eine Datenschutzentbindung bitten. Was ist der Hintergrund?

Krankenkassen (es gibt noch andere Leistungsträger) berufen sich teilweise auf die sogenannten Mitwirkungspflichten. In dem Verhältnis Krankenkasse – Arzt – Patient ist die Krankenkasse diejenige, die die Rechnung bezahlt. Um Leistungen zu bekommen, hat der Patient bestimmte Mitwirkungspflichten. Diese sind geregelt und wenn die Krankenkassen z. B. um eine Schweigepflichtentbindung bitten oder um das Versenden von Befunden, berufen sich die Krankenkassen meistens auf diese Mitwirkungspflichten.

Grenzen bei Mitwirkungspflichten

Die Grenzen sind im Sozialgesetzbuch 5 geregelt. Eine Grenze ist zum Beispiel die Weitergabe von Befundberichten oder Unterlagen, die sich die Krankenkasse auf einem anderen Weg besorgen kann. Der medizinische Dienst der Krankenkassen kann Befunde direkt bei den Ärzten oder bei den Krankenhäusern anfordern. Dazu braucht man NICHT den Weg über den Patienten.

Würde der Patient eine Einwilligungserklärung abgeben, beschleunigt das unter Umständen den Verfahrensweg. Aber daran muss der betroffene Patient gar kein Interesse haben. Solche Einwilligungserklärungen und Schweigepflichtentbindungen haben keine klare rechtliche Grundlage! Falls die Krankenkasse diese fordert, muss der Betroffene nichts abgeben. Das ist über die Datenschutzregelungen ausgeschlossen.

Also: Keine Befunde an die Krankenkasse schicken! Da gibt es unter Umständen Informationen, die die Krankenkassen nichts angehen und eventuell auch zum Nachteil sein könnten.

Nichts unter Druck (z. B. Reha-Anträge von der Krankenkasse) unterschreiben und ausfüllen! Erst prüfen: Ist das in Ordnung? Ist das im Sinne des Patienten? Ist die Rechtsgrundlage klar und eindeutig? Dazu bitte mögliche Hilfen in Anspruch nehmen, sei es von Beratungsstellen oder dem Sozialverband und entscheiden, welches Vorgehen das Beste ist.