Erfahren Sie, welche Behandlungsmöglichkeiten es für das kleinzellige Lungenkarzinom im Limited Disease Stadium gibt. Wie unterscheidet sich Limited Disease von Extensive Disease? Welche Rolle spielen Chemotherapie und Bestrahlung bei der Behandlung mit Heilungsabsicht? Ist eine Operation sinnvoll? Und wie sieht es mit modernen Immuntherapien aus?
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Dr. med. Martin Kimmich, MScIH
Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Thoraxtumore und Oberarzt der Onkologie am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart
Grundlegendes Verständnis
Behandlungsstrategie
Radiochemotherapie
Nebenwirkungen und Handhabung
Operation
Immuntherapie
Erholung nach Therapie
Ein Tumor (kleinzelliges Lungenkarzinom) in lokal begrenzter Ausdehnung, die aber noch eine Bestrahlungstherapie des gesamten Tumorvolumens zulässt.
Das kleinzellige Lungenkarzinom tendiert dazu, in den zentralen Bereichen des Bronchialsystems zu entstehen. Eher selten ein peripherer kleiner Tumor, der Lymphknoten-Metastasen macht. Meistens ist es eine größere Tumormasse, die im zentralen Bereich der Lunge sitzt und häufig, fast kontinuierlich in Lymphknoten-Absiedelungen übergeht, die man manchmal nicht mehr richtig vom Haupttumor unterscheiden kann. Ein größeres Konglomerat von Haupttumor zusammen mit Lymphknoten-Metastasen, die um den Hauptbronchus und sehr häufig auch zwischen den Lungenflügeln sitzen.
Wenn die Lymphknoten vom Tumor befallen sind, können diese sehr stark anschwellen. Dieses Konglomerat aus Lymphknoten und Tumor ist eine fortgeschrittene Tumorsituation, die bei Limited Disease als Ganzes noch bestrahlt werden kann. Die Bestrahlungstherapie muss mit einer bestimmten Dosis, die den Tumor zerstören kann, appliziert werden. Je größer das Volumen ist, das man bestrahlt, desto mehr Nebenwirkungen hat man. Es sollte möglichst wenig gesundes Gewebe, etwa gesundes Lungengewebe oder andere Organe, im Hauptstrahlenfeld liegen. Das heißt, man kann nicht einfach beliebig große Strahlenvolumina bestrahlen. Wenn das zum Beispiel vom Lungenunterlappen bis zum Hals hinaufgeht und dann zusätzlich ein großer Tumorbereich ist, würde man nicht alles zusammen bestrahlen. Das wäre eine nicht mehr begrenzte Erkrankung, die man als fortgeschritten bezeichnet und auch so behandelt. Patienten mit Fernmetastasen können auch nicht bestrahlt werden. Das ist bereits Extensive Disease und das wird von den limitierten Erkrankungen abgegrenzt, die man bestrahlen kann.
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Mehr InformationenJa, die limitierten Erkrankungen werden immer als kombinierte Behandlungen mit Chemotherapie und Bestrahlungstherapie behandelt.
Die Chemotherapie hat die Wirkung im gesamten Körper und zerstört teilende Tumorzellen. Die Bestrahlungstherapie hat die lokale Wirkung in dem Bereich, wo sie appliziert wird. Und die Kombination kann dazu führen, dass an der Stelle nichts mehr nachwächst.
Wenn man die Bestrahlungstherapie nicht anwendet, sondern nur eine Chemotherapie macht, hat man beim kleinzelligen Lungenkarzinom keine Heilungsmöglichkeit. Auch wenn man die Chemotherapie Zyklen beliebig oft wiederholen würde, kann man dadurch die Wirkung nicht verbessern. Man kann den Tumor nur bis zu einem bestimmten Maß reduzieren. Was dann noch übrig ist, muss durch die Bestrahlungstherapie zerstört werden.
Bei der Radiochemotherapie läuft die Chemotherapie und die Bestrahlung simultan. Das ist eine anstrengende Behandlung, wenn man gleichzeitig bestrahlt und chemotherapiert und nicht jedem Patienten zumutbar. Bei Alterspatienten würde man z. B. Abstriche machen oder vorsichtiger vorgehen und eventuell eine sequenzielle Therapie machen (erst Chemotherapie und danach Bestrahlungstherapie). Das ist besser verträglich aber die Wirksamkeit ist etwas schlechter, wenn man die Langzeitergebnisse anschaut. Die Kombination beider Therapieverfahren ist effektiv. Das macht sich letzten Endes auch in der Heilungsrate bemerkbar.
Die Besonderheit beim kleinzelligen Lungenkarzinom ist die zweimal tägliche Bestrahlung. Das ist der eigentliche Standard bei der Behandlung des kleinzelligen Lungenkarzinoms, auch wenn das aus Praktikabilitätsgründen häufig nicht gemacht wird. Wenn Patienten morgens und nachmittags bestrahlt werden, ist das in vielen Fällen nicht mehr ambulant machbar, gerade wenn lange Anfahrtswege vorhanden sind. Aber eigentlich ist das der Standard, da die zweimal tägliche Bestrahlung besonders effektiv ist.
In der Regel startet man mit der Chemotherapie und wartet den ersten Zyklus (die ersten drei Wochen) ab, um zu sehen, wie die Verträglichkeit ist. Die Bestrahlungstherapie startet typischerweise mit oder direkt nach dem zweiten Zyklus.
Bestrahlungen sind tägliche Sitzungen. Klassischerweise an jedem Werktag, Wochenende ist meistens frei. Bei der beschleunigten akzelerierten Bestrahlung hat man zwei Sitzungen pro Tag. Das verkürzt die Behandlungsphase. Diese dauert ca. drei Wochen. Wenn einmal täglich bestrahlt wird, braucht man mindestens fünf Wochen.
Die Chemotherapie läuft parallel unverändert in dreiwöchigen Abständen weiter, sodass in der Regel mit dem vierten Zyklus die Bestrahlungstherapie abgeschlossen und die Behandlung zu Ende ist.
Die Bestrahlung schließt alles ein: Haupttumor und Lymphknoten-Metastasen, in der Regel auch den Lymphabflussbereich, wobei man auf den eigentlichen tumorbefallenen Bereich die Dosis noch etwas verstärkt.
Wird ein Heilungsziel angestrebt, werden die Patienten entsprechend beraten, dass wegen des sehr hohen Rückfallrisikos von Hirnmetastasen eine prophylaktische Bestrahlung des Gehirns angeboten werden kann. Diese wäre nach Abschluss der ersten Therapie. Das macht man nicht parallel, sonst wäre das zu viel.
Das ist ein Standardverfahren, bei dem in der Regel über einen Zeitraum von etwa zwei bis drei Wochen diese Bestrahlungen appliziert werden. Heutzutage häufig mit dem Versuch, solche nebenwirkungsärmeren Protokolle zu fahren, z. B. Hippocampus aussparen. Verlinkung zum Film Very Limited Disease. In Summe spricht man über vier Monate Therapie, wenn eine Kopfbestrahlung dazukommt.
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Eine kombinierte Radiochemotherapie ist eine anstrengende Therapie und die Nebenwirkungen hängen erheblich vom Strahlenvolumen, von der Tumorgröße und auch von der Lokalisation des Tumors ab. Die mittleren Bereiche des Brustkorbs werden mitbestrahlt und da läuft die Speiseröhre durch. Deshalb sind entzündete Speiseröhren, Schluckschmerzen und Ernährungsstörungen häufige Nebenwirkungen. Zusätzlich Schwäche und Angestrengtheitsgefühl. Mögliche Nebenwirkungen der Chemotherapie sind Geschmackstörungen, Übelkeit, Schwäche, Müdigkeit, auch mal Infektionskomplikationen.
In den letzten Jahrzehnten hat sich hier viel getan. Üblicherweise werden Medikamente vor der Chemotherapie verabreicht, die die Übelkeit unterdrücken. Die Chemotherapie, die man beim kleinzelligen Lungenkarzinom anwendet, ist nicht die schlimmste, was Übelkeit angeht. Das ist für die meisten Betroffenen kein großes Problem.
Die Chemotherapiesubstanzen, die stark belastetet sind mit Polyneuropathien, werden beim kleinzelligen Lungenkarzinom nicht typischerweise angewandt. Allerdings spielt platinhaltige Substanz bei der Radiochemotherapie eine wichtige Rolle. Diese kann auch neurologische Nebenwirkungen hervorrufen. Das ist aber nicht so häufig, dass z. B. Kühlpads o.ä. angewendet werden müssen. Man kann es natürlich machen. Wenn ein Infusionsraum mit entsprechenden Möglichkeiten ausgestattet ist, spricht nichts dagegen. Es gibt auch Kältehauben, mit denen man versucht durch Kälteapplikation den Haarverlust zu vermindern. Das ist alles möglich, nicht immer effektiv und verlässlich, aber so etwas kann ausprobiert werden.
Die Operation spielt beim kleinzelligen Lungenkarzinom praktisch keine Rolle (mit sehr seltenen Ausnahmen). Erstens weil aus technischen Gründen nicht radikal operiert werden kann, da die typische Lokalisation dieser Tumore sehr zentral ist, zweitens ist wegen der starken Wachstumstendenz eine Operation nicht sinnvoll. Man erzielt keine Tumorfreiheit. Darüber hinaus ist die Tumoraggressivität so hoch und die Dynamik so schnell, dass die Zeit, die für eine Operation (und die Erholung davon) benötigt wird, dazu führen kann, dass der Tumor an der Stelle, an der er möglicherweise nicht vollständig entfernt wurde oder mikroskopische Reste verbleiben, erneut nachwächst.
Für viele Betroffene ist die erste Frage: Kriege ich den Tumor los? Kann man den operieren? Das liegt intuitiv nahe. Die Patienten zu überzeugen, dass eine Operation keine sinnvolle Behandlungsmöglichkeiten ist, ist oft gar nicht so einfach.
Im Limited Disease Stadium stehen die Chemotherapie und Bestrahlung im Vordergrund. Operation kommt nicht in Frage. Wie sieht es mit Immuntherapien aus?
Laut Studien ergibt sich keine Besserung der Gesamtprognose. Deshalb ist die Immuntherapie zurzeit kein Standard. Aber das heißt nicht, dass das so bleiben muss. Es findet viel Forschung statt, auch beim kleinzelligen Lungenkarzinom. Aber im Moment gibt es hierzu keine neuen Erkenntnisse.
Da gibt es große individuelle Unterschiede. Sicherlich braucht jeder Patient mehrere Wochen, um sich einigermaßen zu erholen. Man sollte voraussetzen, dass sich die Alltagseinschränkungen in Grenzen halten. Gerade die Lungenfunktion sollte durch die Bestrahlung nicht schwergradig reduziert oder geschädigt sein.
Natürlich hängt viel davon ab, wie die insgesamte Verfassung des Betroffenen ist. Es ist häufig eine Alterserkrankung und da können auch Einschränkungen bestehen bleiben, mit denen die Patienten nicht mehr auf den vorherigen Stand zurückkommen. Das muss aber nicht sein. Es gibt auch viele Patienten, die nach der Erholung wieder ganz normal arbeiten gehen.
