Wie findet man heraus, ob jemand Lungenkrebs hat und welche Bildgebungsverfahren kommen dabei zum Einsatz? In unserem Interview erfahren Sie alles über die verschiedenen Methoden der Bildgebung. Wir erklären, warum manchmal mehrere Bildgebungen notwendig sind, wie diese Untersuchungen ablaufen und welche Vor- und Nachteile sie haben. Zudem beleuchten wir, wie die gewonnenen Daten zur Planung der bestmöglichen Therapie genutzt werden.
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Prof. Dr. med. Claus Neurohr
Chefarzt Pneumologie und Beatmungsmedizin am Robert-Bosch-Krankenhaus in Stuttgart
Bildgebende Verfahren:
Gewebegewinnung:
Informationsweitergabe an den Patienten:
Für die Patienten ist das manchmal verwirrend, wenn sie bereits ein CT gemacht haben und ein weiteres machen sollen. Prinzipiell ist es so, dass die Patienten eine normale Computertomographie bekommen, wenn ein Verdacht besteht. In der Regel eine Computertomografie des Thorax (Brustkorb) mit Kontrastmittel, so dass die Lymphknoten gut zu sehen sind. Die Radiologen steuern das exakt sekundengenau, lassen das Kontrastmittel anfluten. Der Patient spürt, dass ihm warm wird, da das Kontrastmittel einen Wärmeeffekt hat. Dadurch kann man das Lungengerüst aber auch im sogenannten Weichteilfenster die Lymphknoten gut sehen.
Sie sehen gerade einen Platzhalterinhalt von YouTube. Um auf den eigentlichen Inhalt zuzugreifen, klicken Sie auf die Schaltfläche unten. Bitte beachten Sie, dass dabei Daten an Drittanbieter weitergegeben werden.
Mehr InformationenSie sehen gerade einen Platzhalterinhalt von Podigee. Um auf den eigentlichen Inhalt zuzugreifen, klicken Sie auf die Schaltfläche unten. Bitte beachten Sie, dass dabei Daten an Drittanbieter weitergegeben werden.
Mehr InformationenDie Patienten liegen auf einer Liege, der sogenannten Gantry. Man wird in keine Röhre geschoben, sondern in eine Halbröhre (Kreis). Das ist wichtig, weil viele Menschen Platzangst haben. Das geht in der Regel sehr schnell, man fährt rein und fährt wieder raus und der Scanner läuft um einen herum. Die Röntgenstrahlen muss man in der Strahlenexposition ernst nehmen, organisatorisch ist ein CT nicht groß belastend.
Der Scan geht in Sekunden. Insgesamt dauert die Untersuchung aber ein paar Minuten. Man darf keine Kontrastmittelallergie haben. Beziehungsweise wenn man eine hat, muss man vorbehandelt werden. Die Schilddrüsen- und Nierenwerte müssen in Ordnung sein. Wenn unklar ist, ob eine Allergie besteht oder keine aktuellen Schilddrüsen- oder Nierenwerte vorliegen, kann es zu Wartezeiten kommen. Wenn die Nierenwerte sehr schlecht sind, muss man eventuell auf das Kontrastmittel verzichten, um die Nierenfunktion nicht dauerhaft zu gefährden.
Ein PET-CT ist auch eine Computertomographie kombiniert mit einer Darstellung des Zuckerstoffwechsels. Die meisten Tumoren sind PET positiv, das heißt, sie haben einen erhöhten Zuckerstoffwechsel und leuchten dadurch. Die Lymphknoten kann man mit dem PET-CT besser beurteilen. Man kann nicht nur sagen, ob ein Lymphknoten vergrößert ist, sondern auch, ob er vermehrt stoffwechselaktiv ist.
Man kann deshalb nicht sicher sagen, dass es Krebs ist, denn es gibt auch andere Erkrankungen/Infektionen, bei denen der Stoffwechsel erhöht ist. Aber wenn die Verdachtsdiagnose Lungenkrebs besteht und in der Computertomographie die Lymphknoten in der Nähe leuchten, ist das sehr auffällig. Das PET-CT sagt uns zum Beispiel auch, ob es Hinweise für Knochen- oder Lebermetastasen gibt. Ein PET-CT wäre für die Diagnostik die optimale Grundlage, bevor mit der invasiven Diagnostik (Gewebegewinnung) begonnen wird.
Das PET-CT ist zeitaufwendiger. Man bekommt eine Kombination mit einer nuklearmedizinischen Untersuchung. Das ist aufwendiger und teurer. Und es sollte nur bei dem entsprechenden Verdacht auf Lungenkrebs gemacht werden.
Das MRT, die Magnetresonanztomographie (englisch MRI), ist eine Untersuchung, die ohne Röntgenstrahlung abläuft. Sie wird eingesetzt, um das Gehirn anzuschauen. Da das Gehirn immer aktiv ist, stößt man mit dem PET-CT an Grenzen, sodass man das MRT als Staging bei Verdacht auf Hirnmetastasen macht.
Es gibt seltene Fälle, bei denen ein MRT der Lunge gemacht wird. Die Auflösung ist nicht so wie beim CT, so dass es technisch eine große Herausforderung ist. Bei Risikopatienten (z. B. älter als 50 Jahre) entscheidet man anhand der Risiko-Nutzen Abwägung (z. B. Risiko der Strahlenbelastung) welches Verfahren favorisiert wird.
Bei speziellen Fragestellungen (z. B. wächst der Tumor an der Thoraxwand ein?) hat das MRT einen guten Stellenwert. Das braucht der Chirurg oder der Strahlentherapeut, um das zu beurteilen.
Das wird individuell entschieden. Wenn man z. B. wissen möchte, wohin ein Tumor wächst (z. B. ein Pancoast-Tumor), kann man das im Weichteilgewebe besser beurteilen (ähnlich wie MRT beim Orthopäden oder Neurologen).
Beim MRT kommt man in die berüchtigte Röhre, die oftmals von Patienten nicht so geschätzt wird. In der Röhre klackt es. Das ist der Magnet, der arbeitet. Unter Umständen bekommt man Ohrstöpsel mit oder ohne Musik. Die Untersuchung dauert etwas länger, manche bis zu einer Dreiviertelstunde. Wenn man Platzangst hat, kann das unangenehm werden. Es gibt Patienten, die das nicht gut tolerieren können oder vorher Bedenken haben. In diesen Fällen kann mit einer Beruhigungstablette geholfen werden.
Mit einer Prismabrille kann den Bedenken auch entgegengewirkt werden. Damit kann man nach hinten schauen, d.h. man sieht trotzdem raus, auch wenn man in der Röhre liegt.
Weiterführende Inhalte zum Thema Lungenkrebs:
Laut Guidelines ist die Empfehlung bei einem hochgradigen Verdacht auf Lungenkrebs, ein PET-CT/ FDG-PET (spezielle Computertomographie mit Darstellung der Stoffwechselaktivität) zu machen, das sagt, ob die Veränderung an der Lunge auffällig ist, das etwas über die Lymphknoten, über die Knochen, die Leber und alle anderen Organe sagt.
Keine gute Aussage kann das PET-CT über das Gehirn machen. Hirnmetastasen sind aber, je nach Tumor, ein wirkliches Problem. Deshalb bekommt der Patient ein separates MRT des Gehirns. Das ist der Standard: PET-CT und MRT des Gehirns.
Die Diagnose oder die Verdachtsdiagnose sollte feingeweblich histologisch gesichert werden. Dafür gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder nähert man sich der Veränderung in der Lunge von innen über eine Lungenspiegelung (Bronchoskopie) oder man entnimmt von außen eine Probe, zum Beispiel sonographisch oder computertomografisch gesteuert. In der Regel machen das die Radiologen. Es wird lokal betäubt und von außen im Rahmen einer Computertomographie reingestochen.
Das Verfahren hat den Vorteil, dass der Patient nicht wie im Rahmen einer Bronchoskopie einschlafen muss. Zudem ist es gut geeignet für Tumoren, die sehr weit außen an der Lunge sind, also sehr nah an der Brustwand. Da kommt der Radiologe direkt hin und muss nicht durch die Lunge.
Aber wenn man von außen mit einer Nadel in die Lunge sticht, kann das natürlich auch eine Verletzung hervorrufen, z. B. ein sogenannter Pneumothorax, wenn Luft dahin kommt, wo sie nicht hinsoll. Aber wenn die Stelle gut erreichbar ist, ist das Risiko für so eine Verletzung gering und mit einer lokalen Narkose machbar.
Der Nachteil der Methode ist, dass man nicht die Lymphknoten mit anschauen kann. Man kann nicht sehen, ob andere Teile der Lunge betroffen sind oder ob der Tumor endoluminal, also in die Atemwege hineinwächst. Man kann nicht messen, wie weit er von der Luftröhre entfernt ist, was zum Beispiel für den Chirurgen wichtig ist, aber man kann von außen reinstechen und Proben entnehmen.
Wenn der Tumor nicht außen liegt, sondern eher zentral, ist der Weg für den Radiologen durch die Lunge zu weit und das Pneumothorax-Risiko sehr hoch. Oder der Tumor liegt in der Nähe von großen Gefäßen, hat ein hohes Blutungsrisiko, oder man muss den Lymphknotenstatus im Hinblick auf eine Operation oder eine Bestrahlungstherapie genau wissen, dann ist das Standardverfahren die Lungenspiegelung (Bronchoskopie). Man versucht den Herd zu treffen und Proben zu entnehmen.
Es gibt auch Fälle, bei denen beide Methoden möglich wären. Hier muss eine Risiko-Nutzen-Abwägung für den Patienten gemacht werden.
Wenn der Tumor so liegt, dass die Bronchoskopie das Mittel der Wahl ist, fahren wir, nachdem der Patient eingeschlafen ist, mit einem Bronchoskop in die Lunge rein. In der Regel machen wir das durch den Mund, man kann das auch durch die Nase machen, aber das Standardverfahren bei uns ist durch den Mund. Man schaut sich alles an, das wird Inspektion genannt. Man sieht die Atemwege. In manchen Fällen sieht man auch schon den Tumor.
Das ist wie eine Magen- oder Darmspiegelung. Nur dass wir in die Lunge reinfahren und bis auf einen gewissen Teil des tracheobronchialen Baumes schauen (Lunge zweigt sich immer mehr auf wie ein Baum). Es gibt mittlerweile sehr kleine, sehr genaue Geräte, mit denen man relativ weit in die Lungenperipherie schauen kann. Sieht man den Tumor, wird mit einer Zange eine Probe entnommen. Wenn wir den Tumor nicht endoluminal sehen, aber wissen, wo er in der Computertomographie ist, haben wir die Möglichkeit, während der Bronchoskopie Röntgenstrahlung anzuwenden und können dann alles sehen.
Zudem besteht die Möglichkeit mit ganz feinen Bronchoskopen, auf denen eine Ultraschallsonde sitzt, genauer zu schauen, wo der Tumor ist. Damit kann noch besser lokalisiert werden, wo die Probe zu entnehmen ist. In manchen großen Zentren gibt es auch ein sogenanntes Navigationssystem, das zusätzlich anzeigt: Die Sonde ist jetzt da und man fährt mit dem C-Bogen (Beleuchtungsgerät) drum herum und der sagt im Raum: Man muss ein bisschen weiter runter oder ein bisschen weiter rüber oder rechts, um die Trefferquote (Genauigkeit) noch weiter zu erhöhen.
Damit wird der primäre Herd angeschaut (wo der Verdacht ist) und gleichzeitig können zusätzlich die Lymphknoten/Lymphknotenstationen angeschaut werden. Das ist der große Vorteil der Lungenspiegelung. Das muss man wissen, weil das eine Konsequenz hat, wie das Tumorstadium ist. Dann kennt man die Prognose und weiß für die Therapie: Ist jemand operabel: Ja oder nein? Muss er bestrahlt werden? Ja oder nein? Und das geht alles über die Bronchoskopie. Man hat den Tumor und das Lymphknotenstadium in der Lunge gesichert.
Diese werden mit einer Ultraschalluntersuchung in der Lunge angeschaut. Das nennt man EBUS, endobronchialer Ultraschall. Man sieht an welchem Teil der Lunge oder welchem Teil der Aufzweigung man ist. Man weiß wo die Lymphknoten sind, schaut sich alles an. Durch das PET-CT weiß man wo hingefahren werden muss, und dann können gezielt an einzelnen Stellen Proben entnommen werden. Da gibt es Standards, an welchen Lokalisationen man diese Lymphknoten entnimmt.
Mit einfachen Worten: Wenn man mit der reinen Optik schaut, sieht man nur das Innere der Bronchien. Die Lymphknoten liegen außerhalb. Diese sieht man nicht. Und deshalb braucht man den Ultraschall, damit dort durchgeschallt werden kann. Damit sieht man, ob der Tumor sich schon in diese lokalen lokoregionären Lymphknoten hin ausgebreitet hat. Und das hat für den Patienten eine direkte Konsequenz. Da gibt es diese Stadien und wenn er ein bestimmtes Stadium überschreitet, dann weiß man, dass eine Operation zwar technisch möglich ist, zum Beispiel aber keinen Vorteil bietet. Zumindest in diesem Stadium.
Man ist bemüht so viel wie möglich Material aus dem primären Tumor oder aus den Tumorlokalisationen zu gewinnen. Dafür gibt es mittlerweile ein ganzes Arsenal an technischen Möglichkeiten (z. B. unterschiedliche Sonden). Es werden z. B. auch Gefrierproben genommen: Hier wird die Probe nicht mit einer Zange rausgezwackt, sondern das Gewebe wird angefroren und rausgezogen. Das hat den Vorteil, dass es keine dieser Quetschartefakte gibt, bei denen der Pathologe das Gewebe nicht gut beurteilen kann. Deshalb versucht man dem Patienten immer das technisch Neueste anzubieten. Mit diesen ganz kleinen Geräten, den unterschiedlichen Sonden und den Navigationssystemen, wird die Gewinnung immer besser über die Jahre.
Gleichzeitig wachsen die Ansprüche der Pathologen und Onkologen, so dass versucht wird, so viel Material wie möglich aus dem Tumor und aus den Lymphknoten zu gewinnen, um das zu den Pathologen zu schicken. Wenn die Pathologen Gewebe haben, nennt man das Histologie. Wenn es Zellen oder Zellverbände sind, dann Zytologie. Entscheidend ist, ob der Pathologe anhand des Materials sagen kann, ob es ein Tumor ist. Dann wird eine bestimmte Standardfärbung gemacht, wo er zum Beispiel sagt: Sieht aus wie ein Adeno-Karzinom oder hat bestimmte Marker TTF 1 usw. Verschiedene Marker, die zum Beispiel für ein Adeno-Karzinom, ein Plattenepithel-Karzinom oder ein kleinzelliges Lungenkarzinom sprechen.
Zusätzlich kann man diese speziellen molekulargenetischen Untersuchungen machen, die heute einen sehr hohen Stellenwert haben, wie PD-L1 Expression usw. Das hat alles direkte Konsequenzen für die Therapie.
Die Patienten fragen direkt, wenn sie wieder wach und fit sind und es keine Komplikationen gegeben hat, wie es weitergeht. Manchmal kann man sagen, dass man den Tumor gesehen hat. Das ist keine so gute Situation, denn je mehr man sehen kann, desto größer ist der Tumor. Wenn man „nur“ mit der Optik gut gesehen hat, ist die Trefferquote nicht gerade 100% aber sehr hoch. Dann fangen die Kollegen in der Pathologie an, alles genau zu untersuchen. In der Regel können diese nach ein bis zwei Tagen sagen, ob das gewonnene Material für die Diagnostik ausreichend ist und ob es Krebs ist. Dann werden die Färbungen und weitere Untersuchungen gemacht. Das kann mehrere Tage bis ein/zwei Wochen dauern.
Diese Zeit wird genutzt, um das Staging zu komplettieren, wenn zum Beispiel die MRT-Aufnahme noch nicht gemacht wurde. Diese Zeit ist für die Patienten häufig sehr belastend. Wenn alle Ergebnisse zusammengetragen sind, werden diese in einem Tumorboard besprochen. Radiologen, Pathologen, Onkologen, Chirurgen, Thoraxchirurgen und Strahlentherapeuten sitzen zusammen und entscheiden gemeinsam, welches der nächste vernünftige Schritt für den Patienten ist.
Normalerweise überbringt derjenige dem Patienten das Ergebnis, der die Diagnostik gemacht hat. Je nachdem wie es weitergeht, kommt der Patient zu dem dafür vorgesehenen Spezialisten.
Wäre die Empfehlung eine Operation, muss man zum Chirurgen, weil dieser aufkommende Fragen (wie lange muss man im Krankenhaus bleiben? Wie groß ist der Schnitt etc.) mit einer viel höheren Expertise beantworten kann.
Wird eine Bestrahlung empfohlen, werden die Patienten beim Strahlentherapeuten vorgestellt und bekommen genau erklärt, was auf sie zukommt.
Ist eine Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie der Fall, werden die Patienten den Onkologen vorgestellt. Diese sind sehr erfahren darin, den Patienten zu vermitteln, was alles gemacht wird. Zum Strahlentherapeuten muss er zusätzlich für die Planung und Erklärung aber die Onkologen erklären viel, was auf die Patienten zukommt und erklären auch den zeitlichen Zusammenhang zwischen Therapie in der einen und in der anderen Modalität, zum Beispiel Chemotherapie und Bestrahlung oder manchmal Chemotherapie und Operationen im Intervall.
Wichtig: Die Patienten sollten sich die bestmögliche Diagnostik holen, weil diese die Grundlage für die beste Therapie ist.
