Professor Alt-Epping, ärztlicher Direktor an der Klinik für Palliativmedizin in Heidelberg, erläutert, dass Schmerzen bei einer Krebserkrankung sehr unterschiedliche Ursachen haben können. Deshalb richtet sich die Auswahl der Medikamente nicht nur nach der Stärke der Schmerzen, sondern auch danach, wie der Schmerz entsteht und in welcher Erkrankungssituation sich ein Mensch befindet.
Prof. Dr. med. Bernd Alt-Epping
Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie & Onkologie, Palliativmedizin, Notfallmedizin, Spezielle Schmerztherapie
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Grundsätzlich werden zwei wichtige Schmerzarten unterschieden: nozizeptive Schmerzen und neuropathische Schmerzen. Diese Unterscheidung ist wichtig, weil je nach Schmerzmechanismus unterschiedliche Medikamente eingesetzt werden können.
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Mehr InformationenNozizeptive Schmerzen entstehen, wenn beispielsweise Organe, Muskeln oder Knochen betroffen sind. In diesen Geweben befinden sich Nervenendigungen mit sogenannten Nozizeptoren. Sie nehmen schmerzhafte Reize wahr und leiten sie weiter.
Vereinfacht gesagt funktioniert der Nerv selbst normal und meldet eine Schädigung oder einen schmerzhaften Reiz aus einem anderen Bereich des Körpers.
Bei neuropathischen Schmerzen ist dagegen der Nerv selbst betroffen. Er kann beispielsweise gedrückt, gequetscht oder geschädigt sein.
Ein typisches Beispiel ist ein Schmerz, der von der Wirbelsäule bis in das Bein oder den Fuß ausstrahlt. Ursache kann sein, dass eine Bandscheibe auf eine Nervenwurzel drückt. Der Schmerz wird dann beispielsweise im Fuß wahrgenommen, obwohl dort selbst keine Schädigung vorliegen muss.
Neuropathische Schmerzen können sich anders anfühlen als Schmerzen, die von Organen, Muskeln oder Knochen ausgehen. Für die Behandlung ist diese Unterscheidung wichtig, weil sich danach auch die Auswahl der Medikamente richtet.
Für die Behandlung von Schmerzen stehen unterschiedliche Medikamentengruppen zur Verfügung. Dazu gehören klassische Schmerzmittel, die nicht mit Morphin verwandt sind, sowie bei stärkeren Schmerzen morphinartige Medikamente, sogenannte Opioide.
Bei neuropathischen Schmerzen können zusätzlich Medikamente eingesetzt werden, die ursprünglich für andere Erkrankungen entwickelt wurden.
Bestimmte Medikamente aus der Epilepsietherapie können die Weiterleitung von Signalen in den Nerven beeinflussen und dadurch neuropathische Schmerzen vermindern.
Dass ein solches Medikament eingesetzt wird, bedeutet nicht, dass der Patient an Epilepsie leidet. Das Medikament wird wegen seiner Wirkung auf die Nerven eingesetzt.
Auch kortisonhaltige Medikamente können bei bestimmten neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Sie können dazu beitragen, Schwellungen zu vermindern und dadurch beispielsweise den Druck auf einen Nerv zu reduzieren.
Auch Medikamente, die ursprünglich aus der Behandlung von Depressionen stammen, können bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden.
Das bedeutet nicht, dass bei der betroffenen Person eine Depression vermutet wird. Das Medikament wird in diesem Fall wegen seiner Wirkung auf die Schmerzwahrnehmung eingesetzt und kann zu einer sogenannten Schmerzdistanzierung beitragen.
Dass ein Schmerzmittel ohne Rezept in der Apotheke erhältlich ist, bedeutet nicht, dass es grundsätzlich harmlos ist.
Auch bei solchen Medikamenten müssen mögliche Nebenwirkungen und die individuelle gesundheitliche Situation berücksichtigt werden. Gerade bei einer Krebserkrankung sollte die Schmerzbehandlung deshalb ärztlich abgestimmt werden.
Ziel ist es, Medikamente auszuwählen, die ausreichend wirksam sind und deren mögliche Nebenwirkungen zur jeweiligen Situation passen.
Der Einsatz von Morphin oder anderen Opioiden löst bei manchen Patienten Ängste aus. Teilweise wird eine solche Behandlung als Zeichen dafür verstanden, dass das Lebensende unmittelbar bevorsteht.
Diese Schlussfolgerung ist nicht richtig. Opioide sind wirksame Schmerzmedikamente, die insbesondere bei starken Schmerzen im Rahmen einer schweren Erkrankung erforderlich sein können. Sie werden nicht erst dann eingesetzt, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht, und auch nicht mit dem Ziel, das Leben zu verkürzen.
Entscheidend ist vielmehr, starke Schmerzen ausreichend zu behandeln und die Erkrankungssituation für die betroffene Person möglichst gut auszuhalten.
Bei chronifizierten Schmerzen spielen Opioide dagegen eine deutlich geringere Rolle. In der spezialisierten chronischen Schmerztherapie werden häufig andere Behandlungsansätze eingesetzt.
Bei starken Schmerzen im Rahmen einer Krebserkrankung kann die Situation jedoch anders sein. Hier kann der Einsatz starker Schmerzmedikamente sinnvoll und notwendig sein.
Wenn eine Krebserkrankung erfolgreich behandelt wird und die starken Schmerzen zurückgehen, können auch die eingesetzten Opioide wieder reduziert und schließlich abgesetzt werden. Nach längerer Einnahme sollten sie allerdings nicht plötzlich weggelassen werden, sondern schrittweise ausgeschlichen werden.
Das gilt nicht nur für Opioide. Auch andere Medikamente müssen nach längerer Einnahme langsam reduziert werden.
Bei Menschen mit einer unheilbaren Erkrankung kann dagegen eine dauerhafte Schmerzbehandlung erforderlich sein. In der Palliativmedizin werden Schmerzen deshalb unter Umständen bis zuletzt behandelt.
Viele Patienten mit Tumorschmerzen erhalten nicht nur ein einziges Schmerzmedikament, sondern eine Kombination aus Basismedikation und Bedarfsmedikation.
Die Basismedikation besteht aus langwirksamen Medikamenten, die regelmäßig nach einem festen Zeitplan eingenommen werden. Je nach Präparat wirken sie beispielsweise acht bis zwölf Stunden. Manche Medikamente werden auch als Pflaster gegeben und wirken über einen längeren Zeitraum.
Die regelmäßige Einnahme ist sinnvoll, weil viele Patienten nicht nur einzelne Schmerzattacken haben. Häufig besteht ein Hintergrundschmerz, auf den zusätzlich stärkere Schmerzspitzen auftreten können. Durch die Basismedikation befindet sich bereits eine ausreichende Menge des Wirkstoffs im Körper. Dadurch können auch Anzahl und Stärke solcher Schmerzspitzen verringert werden.
Zusätzlich kann ein schnell wirkendes Medikament für plötzlich auftretende starke Schmerzen verschrieben werden.
Ein Beispiel wäre ein Patient, der nachts mit starken Rückenschmerzen aufwacht. Für solche Situationen kann ein zusätzliches Medikament bereitliegen, das möglichst schnell wirkt.
Der Begriff Durchbruchschmerzen bezeichnet plötzlich auftretende starke Schmerzen trotz einer bereits bestehenden Schmerztherapie. Durchbruchschmerzen und Schmerzspitzen sind dasselbe.
Manche dieser Schmerzen werden beispielsweise durch Bewegungen ausgelöst. Solche bewegungsabhängigen Schmerzen können allerdings so schnell entstehen und wieder verschwinden, dass ein zusätzliches Medikament möglicherweise gar nicht rechtzeitig wirken würde.
Bei länger anhaltenden starken Schmerzspitzen kann dagegen ein schnell wirkendes Bedarfsmedikament sehr hilfreich sein.
Bei der Basis- und Bedarfsmedikation wird nach Möglichkeit häufig derselbe Wirkstoff verwendet, allerdings in unterschiedlichen Formen.
Für die Basismedikation kann beispielsweise ein morphinartiges Schmerzmittel in retardierter Form eingesetzt werden. Dabei wird der Wirkstoff über einen längeren Zeitraum freigesetzt. Für Schmerzspitzen kann derselbe Wirkstoff zusätzlich in unretardierter und damit schneller wirksamer Form eingesetzt werden.
Schmerzmedikamente können auf unterschiedliche Weise gegeben werden.
Für die Basismedikation werden häufig retardierte Tabletten eingesetzt, deren Wirkung mehrere Stunden anhält.
Wenn das Schlucken schwierig ist, kann bei geeigneten Medikamenten auch ein Pflaster verwendet werden. Der Wirkstoff gelangt dabei über die Haut in den Körper. Ein solches Pflaster kann drei Tage wirken und muss anschließend gewechselt werden.
Auch Bedarfsmedikamente gibt es in unterschiedlichen Formen. Sie können beispielsweise als Tabletten oder Tropfen eingenommen, unter die Zunge gegeben oder subkutan, also unter die Haut, gespritzt werden.
Welche Form gewählt wird, sollte zum Patienten und zur Situation im Alltag passen.
Ein wichtiges Ziel ist, Patienten und ihre Angehörigen so vorzubereiten, dass sie bei einer plötzlich auftretenden Schmerzkrise möglichst schnell reagieren können.
Betroffene sollen nicht erst darauf warten müssen, dass eine Ärztin, ein Arzt oder eine Pflegekraft eintrifft. Je nach Situation kann der Patient das Bedarfsmedikament selbst anwenden oder von Angehörigen unterstützt werden.
Auch eine telefonische Unterstützung durch ein ambulantes Palliativteam kann dabei helfen. Dafür muss vorher klar besprochen werden, welches Medikament verwendet werden soll, wie es angewendet wird und wann ungefähr mit einer Wirkung zu rechnen ist.
Die Schmerztherapie sollte gemeinsam mit den Betroffenen besprochen werden. Auch Angehörige können dabei einbezogen werden. Das ist besonders wichtig, wenn Ängste oder Vorbehalte gegenüber bestimmten Medikamenten bestehen – beispielsweise gegenüber Morphin oder anderen Opioiden.
Patienten sollten verstehen, warum ein bestimmtes Medikament empfohlen wird, welches Ziel damit verfolgt wird und wie es angewendet werden soll.
Auch die Darreichungsform sollte zur persönlichen Situation passen. Eine Spritze zur Anwendung unter die Haut ist beispielsweise wenig hilfreich, wenn niemand sie geben kann oder eine große Angst vor Spritzen besteht.
Eine gute Schmerztherapie berücksichtigt deshalb nicht nur die medizinisch geeigneten Wirkstoffe, sondern auch die Wünsche, Sorgen und praktischen Möglichkeiten der Betroffenen.
Welche Schmerztherapie geeignet ist, hängt von mehreren Faktoren ab. Wichtig sind vor allem die Ursache und Art der Schmerzen, ihre Stärke sowie die individuelle Erkrankungssituation.
Bei länger anhaltenden Tumorschmerzen kann eine Kombination aus regelmäßig eingenommener Basismedikation und einer zusätzlichen Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen sinnvoll sein.Dabei stehen unterschiedliche Medikamente und Darreichungsformen zur Verfügung.
Entscheidend ist, dass Patienten wissen, warum sie ein Medikament erhalten, wie sie es anwenden sollen und was sie bei plötzlich auftretenden starken Schmerzen tun können.
Die Schmerztherapie sollte deshalb gemeinsam geplant und an die persönliche Situation der Betroffenen angepasst werden.
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