Die Chemotherapie kann bei Weichgewebesarkomen in ganz unterschiedlichen Situationen eine Rolle spielen. Sie wird nicht bei allen Patienten eingesetzt, Entscheidend sind der genaue Sarkom-Subtyp, die Größe und Lage des Tumors, das Risiko für Metastasen sowie die persönliche Situation der Betroffenen.
Dr. med. Marit Ahrens
Leitung der Ambulanz Hämatologie & Onkologie am Universitätsklinikum Frankfurt
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Grundsätzlich verfolgt eine Chemotherapie bei Weichgewebesarkomen je nach Behandlungssituation unterschiedliche Ziele. Frau Dr. Ahrens, Onkologin am Universitätsklinikum in Frankfurt erklärt verständlich die Unterschiede zwischen einer neoadjuvanten, einer adjuvanten und einer palliativen Chemotherapie.
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Mehr InformationenEine neoadjuvante Chemotherapie wird vor der eigentlichen lokalen Behandlung eingesetzt, also vor einer Operation und gegebenenfalls auch vor einer Bestrahlung. Ein wichtiges Ziel ist dabei, den Tumor zu verkleinern. Wenn das gelingt, kann die spätere Operation erleichtert werden. Der Tumor lässt sich dann unter Umständen besser und sicherer entfernen.
Ein weiteres Ziel der neoadjuvanten Chemotherapie ist es, mögliche einzelne Tumorzellen im Körper frühzeitig zu behandeln. Bei manchen Sarkom-Subtypen besteht ein erhöhtes Risiko, dass sich Tumorzellen bereits im Körper verteilt haben, obwohl sie in der Bildgebung noch gar nicht sichtbar sind. Diese Zellen können sich später zu Metastasen entwickeln, häufig zum Beispiel in der Lunge. Die Chemotherapie soll solche Zellen möglichst früh erreichen und abtöten.
Die adjuvante Chemotherapie wird nach der Operation und gegebenenfalls nach einer Bestrahlung eingesetzt. Der sichtbare Tumor ist dann bereits entfernt. Eine Tumorverkleinerung ist in dieser Situation also nicht mehr möglich. Ziel der Behandlung ist hier vor allem, das Risiko für spätere Metastasen zu senken. Die Chemotherapie soll mögliche, noch unsichtbare Tumorzellen im Körper bekämpfen, die durch die Operation nicht entfernt werden konnten.
Davon klar zu unterscheiden ist die palliative Chemotherapie. Sie kommt zum Einsatz, wenn die Erkrankung nicht mehr vollständig heilbar ist. Dann geht es darum, das Leben zu verlängern, Beschwerden zu lindern, ein weiteres Tumorwachstum möglichst zu verhindern und dabei eine möglichst gute Lebensqualität zu erhalten.
Nicht jeder Patient mit einem Weichgewebesarkom braucht eine Chemotherapie. Es gibt Sarkom-Subtypen, von denen man weiß, dass sie auf eine Chemotherapie kaum oder gar nicht ansprechen. In solchen Fällen sollte sie nicht empfohlen werden.
Auch bei einem lokal begrenzten, eher kleinen Tumor ohne Metastasen kann es sein, dass eine Behandlung mit Operation und Strahlentherapie ausreicht. Dann muss nicht zwingend zusätzlich über eine Chemotherapie gesprochen werden.
Hinzu kommen persönliche Faktoren. Dazu gehören etwa das Alter, der allgemeine Gesundheitszustand und mögliche Begleiterkrankungen. Manche Medikamente dürfen bei bestimmten Vorerkrankungen nicht oder nur eingeschränkt gegeben werden. Deshalb wird die Entscheidung immer individuell getroffen.
Bei Sarkomen ist es besonders wichtig, dass die Behandlung in einem erfahrenen Sarkomzentrum geplant wird. Dort arbeiten die verschiedenen Fachrichtungen eng zusammen. Dazu gehören unter anderem Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten sowie Pathologen.
Gemeinsam wird im Tumorboard besprochen, welche Behandlung in der jeweiligen Situation am sinnvollsten ist. Dabei geht es unter anderem um die Fragen: Was ist das Ziel der Behandlung? Welche Kombination von Therapien ist geeignet? In welcher Reihenfolge sollte behandelt werden? Und welche Vor- und Nachteile haben die einzelnen Möglichkeiten?
Gerade wenn eine Heilung angestrebt wird und mehrere Therapieverfahren kombiniert werden, ist diese gemeinsame Planung besonders wichtig.
Wenn eine Chemotherapie vorgeschlagen wird, ist es wichtig, dass Betroffene gut verstehen, warum diese Behandlung empfohlen wird und was damit erreicht werden soll. Eine der wichtigsten Fragen ist deshalb: Was ist das Therapieziel?
In einer heilenden Situation ist das Ziel, die Erkrankung vollständig zu beseitigen. Dazu kann je nach Fall eine Operation ausreichen, häufig in Kombination mit einer Strahlentherapie. Manche Patienten benötigen zusätzlich eine Chemotherapie, andere nicht.
In einer palliativen Situation ist das Therapieziel ein anderes. Dann geht es um ein möglichst gutes Leben mit der Erkrankung, um wenig Beschwerden, um Lebensverlängerung und um Lebensqualität.
Ebenso wichtig sind Fragen zum Alltag unter der Behandlung. Viele Betroffene möchten wissen, ob sie während der Chemotherapie arbeiten können oder krankgeschrieben werden, wie hoch das Infektionsrisiko ist und ob sie sich im Alltag besonders schützen müssen. Auch Sport, Ernährung, Partnerschaft und Sexualität sind Themen, die offen angesprochen werden sollten.
Gerade solche Fragen werden manchmal aus Unsicherheit nicht gestellt, obwohl sie für den Alltag sehr wichtig sind. Deshalb ist es sinnvoll, auch diese Bereiche im Gespräch mit dem Behandlungsteam anzusprechen.
Das Thema Ernährung beschäftigt viele Patienten. Empfohlen wird grundsätzlich eine ausgewogene, gesunde Ernährung, also eine abwechslungsreiche Ernährung mit Gemüse, Vitaminen, Fleisch und Kohlenhydraten. Sehr strenge Diäten werden nicht empfohlen.
Gerade während einer belastenden Behandlung sollte Essen auch ein Stück Lebensqualität bleiben. Deshalb ist es nicht sinnvoll, sich unnötig stark einzuschränken. Entscheidend ist eine vernünftige, alltagstaugliche Ernährung und nicht das Gefühl, auf alles verzichten zu müssen.
Sehr wichtig ist außerdem, alle zusätzlichen Mittel offen anzusprechen, die eingenommen werden. Dazu zählen zum Beispiel Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche Präparate oder andere begleitende Maßnahmen. Manche Stoffe können mit Krebsmedikamenten Wechselwirkungen haben. Hier wird häufig die Grapefruit genannt: Für viele Chemotherapien ist sie kein Problem, bei bestimmten Medikamenten kann sie aber dazu führen, dass ein Medikament schlechter wirkt oder schlechter abgebaut wird. Das kann entweder die Wirksamkeit vermindern oder die Nebenwirkungen verstärken.
Deshalb gilt: Alles, was zusätzlich eingenommen oder angewendet wird, sollte mit dem Behandlungsteam besprochen werden.
Eine neoadjuvante Chemotherapie wird vor allem dann in Betracht gezogen, wenn ein Tumor zwar grundsätzlich operiert werden soll, die Situation aber schwierig ist. Das kann zum Beispiel der Fall sein, wenn der Tumor ungünstig liegt, etwa in der Nähe wichtiger Nerven, Blutgefäße oder anderer lebenswichtiger Strukturen.
In solchen Fällen kann es hilfreich sein, wenn der Tumor vor der Operation kleiner wird. Das erleichtert es, ihn später vollständig zu entfernen. Ziel ist immer, den Tumor mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand im gesunden Gewebe zu operieren. Der Tumor darf nicht nur teilweise entfernt werden, sondern muss vollständig herausoperiert werden.
Gerade bei Sarkomen an Armen oder Beinen kann eine neoadjuvante Chemotherapie helfen, eine funktionserhaltende Operation zu ermöglichen. In einzelnen Fällen wäre ohne Vorbehandlung sonst möglicherweise nur eine sehr radikale Operation (z. B. Amputation) möglich. Wenn der Tumor durch die Chemotherapie kleiner wird, kann unter Umständen eine weniger einschneidende Operation ausreichen.
Ein weiterer wichtiger Grund für eine neoadjuvante Chemotherapie ist das Risiko für Metastasen. Da die Chemotherapie über das Blut im ganzen Körper wirkt, kann sie nicht nur den sichtbaren Tumor, sondern auch einzelne, noch unsichtbare Tumorzellen erreichen.
Bevor eine solche Entscheidung getroffen wird, braucht es zunächst eine genaue Diagnose. Dafür wird eine Biopsie durchgeführt, also eine Gewebeprobe aus dem Tumor entnommen. Nur so lässt sich klären, um welchen Tumor und um welchen Sarkom-Subtyp es sich handelt.
Außerdem werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt, zum Beispiel eine Computertomografie, eine Magnetresonanztomografie oder in manchen Fällen auch eine PET-CT. Damit wird untersucht, wo der Tumor genau sitzt und ob es Hinweise auf weitere Tumorherde im Körper gibt.
Auf dieser Grundlage bespricht das Sarkom-Tumorboard den Fall. Dort wird gemeinsam überlegt, welche Behandlung empfohlen werden kann. Anschließend wird diese Empfehlung mit dem Patienten besprochen. Wichtig ist dabei: Es gibt kein starres „Das muss so gemacht werden“. Es wird eine fachliche Empfehlung ausgesprochen, über die dann gemeinsam entschieden wird.
Wenn eine neoadjuvante Chemotherapie begonnen wird, wird im Verlauf regelmäßig überprüft, ob sie wirkt. Üblicherweise geschieht das nach jeweils zwei Zyklen, also ungefähr nach sechs Wochen. Dann werden erneut bildgebende Untersuchungen durchgeführt, um zu sehen, ob der Tumor kleiner geworden ist oder zumindest nicht weiterwächst.
Dass nicht schon nach zwei Wochen kontrolliert wird, hat einen einfachen Grund: Die Wirkung der Chemotherapie zeigt sich meist nicht sofort. Der Effekt braucht etwas Zeit. Würde man zu früh kontrollieren, könnte man die Behandlung möglicherweise falsch beurteilen.
Wenn allerdings schon sehr früh der Eindruck entsteht, dass sich die Beschwerden deutlich verschlechtern oder der Tumor wächst, kann auch früher erneut untersucht werden.
Wenn ein Tumor unter der neoadjuvanten Chemotherapie nicht kleiner wird oder sogar wächst, wird die Behandlung nicht einfach unverändert fortgesetzt. Dann muss neu entschieden werden. In der Regel wird die Chemotherapie in diesem Fall beendet und die weitere Behandlung anders geplant, zum Beispiel mit Operation oder Bestrahlung.
Wichtig ist dabei die Information, dass auch dann häufig weiterhin operiert werden kann. Die Sorge vieler Betroffener, dass eine fehlende Wirkung der Chemotherapie automatisch bedeutet, dass eine Operation später nicht mehr möglich ist, trifft meist nicht zu. In den allermeisten Fällen bleibt eine Operation trotzdem möglich.
Auf den ersten Blick wirkt es vielleicht unlogisch, nach einer erfolgreichen Operation noch eine Chemotherapie zu empfehlen. Der Grund dafür ist, dass sich trotz vollständiger Entfernung des sichtbaren Tumors bereits einzelne Tumorzellen im Körper befinden könnten, die noch nicht nachweisbar sind.
Gerade bei chemotherapiesensiblen Sarkom-Subtypen mit hohem Metastasierungsrisiko soll die adjuvante Chemotherapie solche möglicherweise vorhandenen Zellen bekämpfen. Ziel ist es, das Rückfallrisiko zu senken und die Entstehung von Metastasen möglichst zu verhindern.
Der große Nachteil dieser Behandlungssituation ist, dass man ihren Erfolg nicht direkt messen kann. Der Tumor ist bereits entfernt. Man kann deshalb nicht beobachten, ob ein Tumor kleiner wird oder sichtbar auf die Therapie anspricht.
Das bedeutet: Man weiß während der Behandlung nicht sicher, ob die Chemotherapie tatsächlich einen zusätzlichen Nutzen bringt oder ob Operation und Bestrahlung allein bereits ausgereicht hätten. Genau deshalb wird heute, wenn möglich, eher die neoadjuvante Chemotherapie bevorzugt. Denn vor der Operation kann man besser sehen, ob die Behandlung tatsächlich wirkt.
Der Erfolg zeigt sich hier nur indirekt und langfristig. Das Ziel ist, dass kein Rückfall auftritt und in den Verlaufskontrollen weiterhin kein Tumor nachweisbar ist. Ob dieses gute Ergebnis dann tatsächlich auf die adjuvante Chemotherapie zurückzuführen ist oder ob die Operation und gegebenenfalls die Bestrahlung allein ausgereicht hätten, lässt sich im Einzelfall nicht sicher sagen. Eine direkte Erfolgskontrolle nur für die Chemotherapie gibt es in dieser Situation also nicht.
Wenn Patienten von Anfang an in einem Sarkomzentrum betreut werden und die Behandlung dort geplant wird, wird heute häufiger die neoadjuvante Chemotherapie bevorzugt. Die adjuvante Chemotherapie spielt vor allem dann eine Rolle, wenn Betroffene erst nach einer bereits erfolgten Operation in ein spezialisiertes Zentrum kommen.
Wie hoch das Rückfallrisiko ist und wann Rückfälle typischerweise auftreten, hängt stark vom jeweiligen Sarkom-Subtyp ab.
Weniger aggressive Sarkome können auch noch nach längerer Zeit wieder auftreten. Dann zeigt sich der Rückfall oft an der ursprünglichen Stelle. Man spricht dann von einem Lokalrezidiv.
Bei aggressiveren Sarkomen mit höherem Metastasierungsrisiko treten Rückfälle oder Metastasen eher früher auf. Besonders in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung wird deshalb engmaschig kontrolliert. In dieser Zeit werden Nachsorgeuntersuchungen meist alle drei Monate empfohlen. Später werden die Abstände zwischen den Kontrollen größer.
Auch wenn Rückfälle nach vielen Jahren seltener sind, können sie grundsätzlich dennoch vorkommen. Deshalb bleibt die Nachsorge wichtig.
Viele Betroffene fragen sich, ob eine intensivere oder längere Behandlung automatisch zu besseren Ergebnissen führt. Für die Situation der neoadjuvanten und adjuvanten Chemotherapie ist die Antwort eher nein.
In der Regel wird entweder vor der Operation oder nach der Operation eine Chemotherapie durchgeführt, nicht beides standardmäßig zusammen. Ausnahmen können im Einzelfall vorkommen, wenn Behandlungen aus bestimmten Gründen nicht wie geplant abgeschlossen werden konnten. Grundsätzlich gilt aber: Mehr Therapie ist nicht automatisch besser. Entscheidend ist, ob sie sinnvoll ist.
Wenn ein Tumor in der neoadjuvanten Situation auf die vorgesehene Chemotherapie nicht anspricht, werden die Medikamente in diesem Setting normalerweise nicht einfach gegen andere Substanzen ausgetauscht. Die eingesetzten Schemata sind hier klar festgelegt, und für viele andere Medikamente gibt es in dieser Situation keine ausreichenden Daten.
Wenn also ein etabliertes Schema nicht wirkt, ist es in der Regel sinnvoller, die Behandlung nicht mit anderen Chemotherapien fortzusetzen, sondern den nächsten Schritt zu gehen, also zum Beispiel Operation oder Bestrahlung.
Gerade im Vergleich zu anderen Krebsarten ist das ein wichtiger Punkt: Nicht jede theoretisch mögliche Behandlung ist auch tatsächlich sinnvoll. Entscheidend ist nicht, was machbar wäre, sondern was in der konkreten Situation wirklich einen Nutzen hat.
Die Chemotherapie bei Weichgewebesarkomen ist kein Standard für alle, sondern eine individuell geplante Behandlung. Sie kann vor einer Operation eingesetzt werden, um den Tumor zu verkleinern und mögliche unsichtbare Tumorzellen frühzeitig zu behandeln. Sie kann aber auch nach der Operation sinnvoll sein, um das Risiko für Metastasen zu senken.
Ob eine Chemotherapie empfohlen wird, hängt von vielen Faktoren ab: vom Sarkom-Subtyp, vom Rückfall- und Metastasierungsrisiko, von der Lage und Größe des Tumors sowie von der persönlichen Situation des Patienten.
Wichtig ist, dass die Entscheidung in einem erfahrenen Sarkomzentrum getroffen wird und dass Betroffene gut verstehen, welches Ziel die Behandlung hat. Denn nur dann kann gemeinsam ein Weg gewählt werden, der medizinisch sinnvoll ist und zugleich zur persönlichen Situation passt.
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