In diesem Text geht es um gastrointestinale Stromatumoren (GIST) in einer Situation, in der die Diagnose bereits gestellt ist und der Tumor als lokal begrenzt und operabel eingestuft wurde. Im Mittelpunkt steht deshalb die Operation – gleichzeitig wird deutlich, dass es vor und nach der Operation weitere wichtige Maßnahmen geben kann. Diese werden von Herrn Prof. Dr. Hohenberger, Unikinik Mannheim, erklärt.
Prof. Dr. Peter Hohenberger
Sektion Spezielle chirurgische Onkologie und Thoraxchirurgie im Sarkomzentrum Mannheim
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Was heißt „operabel“?
Vor der OP: Neoadjuvant
OP-Planung & Methode
Wer soll operieren?
Krankenhaus & Wunde
Rückfallrisiko & Befund
Nach der OP: Medikamente & Nachsorge
Wenn ein Rezidiv gefunden wird
Grundbotschaft
„Operabel“ bedeutet im Zusammenhang mit einem Tumor nicht nur, dass man „irgendwie operieren kann“, sondern dass der Tumor vollständig entfernt werden kann.
Bei bösartigen Erkrankungen ist dabei entscheidend, dass der Tumor mit Sicherheitsabstand entfernt wird. Ziel ist, dass der Pathologe nach der Operation bestätigen kann, dass der Tumor rundum im gesunden Gewebe entfernt wurde. Das wird als R0-Resektion bezeichnet.
Grundsätzlich hängt „Operabilität“ immer von der konkreten Situation ab. In besonderen Fällen (z. B. bei einem stark blutenden Tumor) kann es sein, dass zunächst etwas anderes im Vordergrund steht – zum Beispiel eine Blutung zu stoppen. Beim lokal begrenzten, operablen GIST geht es jedoch um das Ziel, den Tumor im Gesunden mit Sicherheitsabstand entfernen zu können.
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Mehr InformationenVor der Operation kann eine zusätzliche Behandlung sinnvoll sein. Diese Vorbehandlung wird neoadjuvant genannt.
Das Ziel einer neoadjuvanten Therapie ist, den Tumor zu beeinflussen, zum Beispiel:
Auch wenn ein Tumor unter Vorbehandlung deutlich kleiner wird, bleibt die Operation in der Regel notwendig. Das hat vor allem zwei Gründe:
Darum bedeutet neoadjuvant oft: verkleinern/abtöten – und anschließend den verbleibenden Resttumor entfernen.
Für die OP-Planung sind vor allem drei Fragen zentral:
Minimalinvasiv bedeutet hier vor allem laparoskopisch (Operation über kleine Schnitte).
Da GIST selten ist, stellt sich für viele Betroffene die Frage, wie man einen geeigneten Operateur findet.
„Standardantwort“: Sarkomzentrum – dort gibt es in der Regel Personen, die GIST operieren können.
Aber: Viele GIST werden zufällig entdeckt, zum Beispiel bei einer Endoskopie im Rahmen anderer Abklärungen. Solche Tumoren liegen häufig zunächst in der Betreuung der Gastroenterologie. Solche kleineren Tumoren an unkritischer Stelle (nicht am Mageneingang und nicht am Magenausgang) können unter Umständen auch von erfahrenen Bauch- und Viszeralchirurgen adäquat (auch minimalinvasiv) entfernt werden.
Vor einer Operation sollte die Diagnose bekannt sein. Bei kleinen Tumoren in der Magenwand kann eine Biopsie manchmal schwierig sein, ab etwa 3 cm sollte der Tumor jedoch biopsiert werden.
Betroffene sollten konkret fragen, ob Erfahrung mit GIST besteht. Grobes Kriterium: Über die Zeit ungefähr zehn GIST-Operationen durchgeführt zu haben, um „das Handling“ zu kennen. GIST können „weich“ und „zerfließlich“ sein – man sollte wissen, was man operiert.
Tumorchirurgie ist im Allgemeinen keine Notfallchirurgie. Selbst wenn ein GIST etwas blutet, ist er meist schon seit Monaten vorhanden. Das bedeutet: Es bleibt meist Zeit, sich beraten zu lassen und eine Entscheidung in Ruhe zu treffen.
Bei der Operation kann es vorkommen, dass nicht nur der Tumor selbst, sondern auch angrenzendes Gewebe oder Organteile mit entfernt werden müssen – zum Beispiel:
Entscheidend ist, im Gesunden zu operieren. Zur Veranschaulichung wird ein Bild genutzt: Man entfernt nicht nur „die Bombe“, sondern nimmt das „Erdreich außen herum“ mit, um sicher zu sein. Übertragen heißt das: Es wird so viel Gewebe mit entfernt, wie nötig ist, um den Tumor sicher zu entfernen.
Patienten sollen und müssen mitentscheiden, weil sie die Folgen tragen – auch falls Komplikationen oder Spätfolgen auftreten. Wichtig ist daher:
Nach einer minimalinvasiven Operation sind Betroffene heute oft sehr schnell wieder zu Hause, sobald sie:
Als Beispiel wird genannt: Bei einem laparoskopisch operierten Magen-GIST können es 2 bis 3 Tage Klinikaufenthalt sein. Häufig liegt zu diesem Zeitpunkt die endgültige Histologie noch nicht vollständig vor. Bei umfangreicheren Eingriffen hängt die Aufenthaltsdauer davon ab, was zusätzlich entfernt wurde.
Zur Vorbehandlung mit Imatinib wird gesagt: Sie spielt für Wundheilungsstörungen keine relevante Rolle. Das wird im Vergleich zur Situation nach klassischer Chemotherapie oder Bestrahlung deutlich anders beschrieben.
Komplikationen sind im beschriebenen Spektrum eher selten, aber grundsätzlich möglich. Wichtig ist:
Bei minimalinvasiven Eingriffen gibt es mehrere kleine Schnitte (im Jargon „Briefmarken“) – zusätzlich aber fast immer einen etwas größeren Schnitt, weil der Tumor ja aus dem Bauch heraus muss:
Im Entlassungsbrief sollen Informationen stehen zu:
Das ist dann üblicherweise in der weiteren Betreuung Aufgabe des Hausarztes.
Um das Risiko eines Rückfalls (Rezidivs) zu beurteilen, werden mehrere Faktoren genannt:
Die Mitoserate beschreibt die Menge der Zellteilungen im Tumor. Je mehr Tumorzellen sich teilen, desto aggressiver ist der Tumorpotenziell. Der Pathologe zählt die Mitosen und misst sie auf eine definierte Fläche. Dieser Wert muss im Pathologiebefund stehen – oft dauert es einige Tage, bis diese Information vorliegt.
Die Aggressivität wird je nach Lage unterschiedlich beschrieben:
Aus diesen Faktoren ergibt sich eine Risikoeinstufung:
Wenn das Risiko hoch ist, kann nach der Operation eine adjuvante medikamentöse Therapie (z.B Imatinib) empfohlen werden. Der Wirkansatz wird so erklärt:
Als zugelassene Dauer für Hochrisikopatienten wird eine Therapie über drei Jahre genannt, weil es dafür Studiendaten gibt.
Gleichzeitig wird beschrieben:
Als Gründe für ein „exzeptionell hohes Risiko“ werden beispielhaft genannt:
Die Entscheidung über die Dauer wird als individuelle Entscheidung zwischen einem GIST-erfahrenen Arzt und der betroffenen Person beschrieben – unter anderem abhängig davon, wie gut Imatinib vertragen wird.
Ein Rezidiv kann unterschiedlich bewertet werden, je nachdem wann und unter welchen Umständen es entsteht.
Als Möglichkeit wird eine standardisierte Tumornachsorge mit regelmäßiger Bildgebung genannt, zum Beispiel:
Gleichzeitig wird betont:
Die Nachsorge kann individuell angepasst werden – bei sehr kleinen, niedrig riskanten Befunden würde nicht dieselbe Intensität angesetzt werden wie bei Hochrisikokonstellationen.
Selbstuntersuchung wird als eine Möglichkeit genannt, wobei klare Grenzen bestehen: Viele Metastasen verursachen lange keine Schmerzen.
Genannt werden mögliche Hinweise:
Metastasen in der Leber können lange schmerzlos bleiben, solange sie nicht sehr groß sind. Deshalb wird die Bildgebung, besonders mit Kontrastmittel, als entscheidend beschrieben.
Was gemacht wird, hängt davon ab, was genau gefunden wird:
Bei Lebermetastasen werden verschiedene Verfahren beschrieben, bei denen unter Bildkontrolle ein Instrument in die Leber geführt wird, um das Gewebe zu erhitzen und zu zerstören. Entscheidend ist dabei, in dem Bereich um die Metastase Temperaturen zu erreichen, bei denen Gewebe zerstört wird.
Welche Technik gewählt wird, hängt stark ab von:
Ein Rezidiv ist kein Todesurteil und es gibt viele Betroffene, die unter Therapie eine sehr gute Lebensqualität haben und ihr Leben aktiv gestalten können (Arbeit, Sport, Reisen). Es gibt auch Patienten, die deutlich über 80 Jahre alt sind und über viele Jahre Imatinib einnehmen.
Gleichzeitig wird der Begriff „Heilung“ kritisch gesehen: Nicht jede Erkrankung lässt sich im strengen Sinne „heilen“, aber viele lassen sich langfristig so behandeln, dass die Auswirkungen kontrolliert werden – ähnlich wie bei anderen chronischen Erkrankungen, bei denen dauerhaft Medikamente eingenommen werden.
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