Eine bevorstehende Chemotherapie löst bei vielen Menschen mit einem Weichteilsarkom Sorgen und Ängste aus. Das ist gut nachvollziehbar, denn die Behandlung ist oft mit vielen Fragen verbunden. Frau Dr. Ahrens, Onkologin am Universitätsklinikum in Frankfurt erklärt verständlich, was eine systemische Therapie überhaupt ist, warum sie eingesetzt wird, wie die Entscheidung für eine bestimmte Behandlung getroffen wird und welche Belastungen, aber auch welche Chancen damit verbunden sind.
Dr. med. Marit Ahrens
Leitung der Ambulanz Hämatologie & Onkologie am Universitätsklinikum Frankfurt
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Systemische Therapie
Therapieplanung
Wichtige Grundlagen
Therapieziele
Zeitpunkt der Chemotherapie
Ängste und Sorgen
Sarkomzentrum
Medikamente
Ablauf der Behandlung
Nebenwirkungen
Abbruch der Therapie
Bei Sarkomen ist mit einer systemischen Therapie meist eine klassische Chemotherapie gemeint. Dabei handelt es sich um eine medikamentöse Behandlung, die sich von anderen Behandlungsformen wie einer Operation oder Strahlentherapie unterscheidet. Die Medikamente werden überwiegend als Infusion verabreicht.
Je nach Therapie gibt es stationäre und ambulante Behandlungen. Zusätzlich stehen auch Medikamente in Tablettenform zur Verfügung. In sehr seltenen Fällen kommen bei Sarkomen außerdem Immuntherapien zum Einsatz.
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Mehr InformationenFür Sarkome gibt es nicht die eine Chemotherapie, die für alle Patienten gleichermaßen geeignet ist. Zwar gibt es Medikamente, die häufiger eingesetzt werden, und andere, die seltener verwendet werden, doch eine allgemeingültige Standardtherapie existiert nicht.
Der Grund dafür liegt vor allem in der Erkrankung selbst. Sarkome sind selten und gleichzeitig sehr unterschiedlich. Es gibt viele verschiedene Unterformen, die auf bestimmte Medikamente unterschiedlich ansprechen können. Außerdem spielt die jeweilige Erkrankungssituation eine große Rolle. Es macht einen Unterschied, ob das Sarkom nur an einer Stelle im Körper vorhanden ist und gemeinsam mit Operation und Bestrahlung behandelt werden soll, oder ob bereits Metastasen vorliegen und die Chemotherapie im Vordergrund steht.
Auch persönliche Faktoren beeinflussen die Therapieentscheidung. Dazu gehören das Alter, Begleiterkrankungen und die Wünsche des Patienten. All das muss bei der Auswahl der Behandlung berücksichtigt werden.
Bevor entschieden werden kann, welche Therapie sinnvoll ist, müssen verschiedene wichtige Informationen vorliegen. Zunächst muss genau geklärt werden, um welche Art von Sarkom es sich handelt. Dafür ist eine sogenannte Biopsie notwendig, also eine Gewebeentnahme. Das entnommene Gewebe wird anschließend von der Pathologie untersucht. So lässt sich feststellen, welcher Sarkom-Subtyp vorliegt.
Diese Unterscheidung ist wichtig, weil verschiedene Unterformen unterschiedlich auf Therapien ansprechen können. Darüber hinaus kann die Pathologie auch etwas über die Aggressivität des Tumors aussagen. Dieses sogenannte Grading wird in G1, G2 und G3 eingeteilt. G1 steht für ein weniger aggressives Sarkom, G2 und G3 für aggressivere Formen. Auch das beeinflusst, wie gut eine Chemotherapie wirken kann.
Zusätzlich ist entscheidend, wo sich das Sarkom befindet, wie groß es ist und ob Metastasen vorhanden sind. Auch das Alter des Patienten sowie mögliche Begleiterkrankungen spielen bei der Therapieplanung eine wichtige Rolle.
Grundsätzlich gibt es zwei große Therapieziele: Heilung oder Krankheitskontrolle.
Von einer kurativen Therapie spricht man, wenn das Ziel die Heilung ist. Das betrifft vor allem Patienten mit lokalisierten Sarkomen, also Tumoren, die auf eine Körperregion begrenzt sind. In solchen Situationen wird häufig eine Kombination aus verschiedenen Behandlungsformen eingesetzt: Operation, Strahlentherapie und gegebenenfalls auch Systemtherapie. Ziel ist, dass die betroffene Person nach der Behandlung tumorfrei ist und dies auch bleibt.
Bei einer palliativen Therapie ist von Anfang an klar, dass die Erkrankung wahrscheinlich nicht vollständig geheilt werden kann. Trotzdem gibt es auch hier wichtige Therapieziele. Die Erkrankung soll möglichst zurückgedrängt werden, Beschwerden sollen vermieden oder gelindert werden, und die Lebenszeit soll möglichst bei guter Lebensqualität verlängert werden.
Gerade bei einer Behandlung mit Heilungsziel stellt sich die Frage, wann eine Chemotherapie eingesetzt wird. Erfolgt sie vor der Operation oder Strahlentherapie, spricht man von einer neoadjuvanten Therapie. In diesem Fall erhalten die Patienten die Chemotherapie über mehrere Wochen vor der lokalen Behandlung.
Wird die Chemotherapie nach einer Operation und eventuell nach einer Bestrahlung gegeben, spricht man von einer adjuvanten Therapie. Sie dient als eine Art Sicherheitsbehandlung. Ziel ist es, möglicherweise bereits vorhandene, aber noch nicht sichtbare kleinste Metastasen im Körper mitzubehandeln oder ihr Auftreten zu verhindern.
Die Chemotherapie ist für viele Menschen immer noch sehr negativ belegt. Viele Patienten kommen mit festen Vorstellungen in das Gespräch, häufig geprägt durch Berichte, Filme oder Erzählungen anderer. Gerade in einer palliativen Situation sind die Ängste oft besonders groß, vor allem wenn klar ist, dass keine Heilung mehr erreicht werden kann.
Trotzdem kann eine Chemotherapie auch in dieser Situation viel bewirken. Sie kann dazu beitragen, dass Betroffene länger mit der Erkrankung leben und Beschwerden, die durch die Krankheit entstehen könnten, zumindest vorübergehend verhindert oder verzögert werden. Gleichzeitig ist heute viel besser bekannt, welche Nebenwirkungen die einzelnen Medikamente verursachen können und wie man frühzeitig gegensteuern kann. Dadurch lässt sich die Lebensqualität oft besser erhalten als viele Menschen zunächst befürchten.
Ob eine Chemotherapie bei einer einzelnen Person gut wirkt, lässt sich im Voraus nicht sicher sagen. Niemand kann den genauen Krankheitsverlauf vorhersagen. Bei Sarkomen ist dies besonders schwierig, weil es sehr viele unterschiedliche Unterformen gibt, die unterschiedlich auf Therapien ansprechen.
Hinzu kommt, dass jeder Mensch Medikamente anders verträgt. Es gibt also keine Garantie, wie gut eine bestimmte Behandlung im Einzelfall wirken wird. Allerdings gibt es für die zugelassenen und regelmäßig eingesetzten Medikamente Erfahrungen aus Studien und aus der langjährigen Anwendung. Dadurch ist bekannt, wie viele Patienten im Durchschnitt von einer Therapie profitieren und welche Nebenwirkungen häufig oder auch selten, aber schwerwiegend auftreten können. Das erlaubt zumindest eine fundierte Abschätzung.
Die Behandlung in einem Sarkomzentrum wird als sehr wichtig angesehen. Gerade bei seltenen Erkrankungen wie Sarkomen spielt Erfahrung eine große Rolle. Für Operationen gibt es Untersuchungen, die zeigen, dass erfahrene Chirurgen die Behandlung mit höherer Wahrscheinlichkeit erfolgreich durchführen können und damit auch die Prognose der Betroffenen beeinflussen.
Das lässt sich auch auf andere Therapieformen übertragen. In spezialisierten Zentren arbeiten Fachleute, die sich schwerpunktmäßig mit Sarkomen beschäftigen, dadurch viel Erfahrung mitbringen und meist auch auf dem neuesten Stand der Forschung und der aktuellen Studien sind. Das erleichtert eine fundierte Beratung erheblich.
Nicht jeder onkologische Arzt sieht im Berufsleben ein Sarkom. Auch sehr gute Onkologen können deshalb bei dieser seltenen Erkrankung weniger Erfahrung haben. Deshalb ist es sinnvoll, dass sich jede betroffene Person zumindest einmal in einem Sarkomzentrum vorstellt und dort einen Behandlungsplan erstellen lässt.
Die eigentliche Chemotherapie muss dann nicht zwingend vollständig im Zentrum stattfinden. Wenn der Weg zu weit ist, kann die Behandlung oft wohnortnah bei einem niedergelassenen Onkologen erfolgen. Wichtig ist dann aber, dass ein klarer Plan besteht und dass bei Fragen oder Veränderungen Rücksprache mit dem Sarkomzentrum gehalten werden kann.
Ein besonders wichtiges Medikament bei Sarkomen ist Doxorubicin. Es gehört zu den am besten etablierten Substanzen und wird schon seit vielen Jahrzehnten eingesetzt. Bei chemotherapiesensiblen Sarkomen sollte Doxorubicin oder ein ähnliches Medikament Teil der Behandlung sein.
Doxorubicin kann allein gegeben werden. Das ist häufig in der palliativen Situation der Fall, wenn das Ziel vor allem Lebensverlängerung bei möglichst guter Lebensqualität ist. Es kann aber auch mit anderen Substanzen kombiniert werden.
Eine wichtige Kombination ist Doxorubicin mit Ifosfamid. Diese wird vor allem dann eingesetzt, wenn eine Tumorverkleinerung erreicht werden soll, zum Beispiel im neoadjuvanten oder adjuvanten Setting mit Heilungsziel. Durch die Kombination soll eine höhere Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen und eine Verkleinerung des Tumors erreicht werden. Diese Behandlung ist allerdings belastender und wird deshalb meist stationär durchgeführt.
Bei Leiomyosarkomen wird statt Ifosfamid in Kombination mit Doxorubicin oft Dacarbazin oder DTIC eingesetzt. Der Grund ist, dass diese Unterform offenbar weniger von Ifosfamid profitiert als von Dacarbazin.
Darüber hinaus gibt es weitere Medikamente, die vor allem in späteren Therapielinien eingesetzt werden. Dazu gehören Trabectedin, Pazopanib (Tyrosinkinase-Inhibition) und Eribulin. Pazopanib ist eine Tablettentherapie und wirkt anders als die klassische Chemotherapie. Eribulin ist nur für den Subtyp der Liposarkome zugelassen.
Für sehr seltene Unterformen, die nicht zu den klassischen Sarkomen gehören, wurden zuletzt weitere Tablettenmedikamente genannt: Nirogacestat (Gamma-Sekretase-Inhibitor) bei Desmoiden und Vimseltinib (CSF1-Rezeptor-Inhibitor) bei tenosynovialen Riesenzelltumoren.
Auch wenn es noch keine vollkommen individuelle Therapie für jede einzelne Person gibt, wird die Behandlung durchaus an wichtige persönliche Faktoren angepasst. Dazu gehört zunächst die jeweilige Sarkom-Unterform. So kommen z.B. bei Leiomyosarkomen andere Schemata infrage als bei Liposarkomen.
Besonders wichtig sind außerdem Begleiterkrankungen. Ein älterer Mensch mit Herz-, Lungen- oder Nierenproblemen kann bestimmte Medikamente möglicherweise nicht erhalten. Bei jungen und ansonsten gesunden Patienten gibt es oft mehr Möglichkeiten.
Daneben spielt auch das Therapieziel eine Rolle. Außerdem werden praktische Aspekte berücksichtigt, zum Beispiel ob eine Behandlung stationär, ambulant oder in Tablettenform erfolgen soll. Dabei sollte die betroffene Person ein Mitspracherecht haben.
Im kurativen Bereich, also bei neoadjuvanter oder adjuvanter Chemotherapie mit dem Ziel der Heilung, handelt es sich überwiegend um stationäre Behandlungen. Die klassische Kombination aus Doxorubicin und Ifosfamid ist aufgrund der akuten Nebenwirkungen und des notwendigen Begleitmanagements ambulant kaum umsetzbar.
Patienten werden dann für mehrere Tage stationär aufgenommen, erhalten in dieser Zeit viele Infusionen und können nach Abschluss der Behandlung wieder nach Hause gehen. Danach folgt eine Erholungsphase von etwa zweieinhalb Wochen. In dieser Zeit finden regelmäßige Kontrollen statt. Anschließend beginnt der nächste Zyklus. Insgesamt werden meist vier bis sechs Zyklen gegeben, manche Zentren arbeiten auch mit drei Zyklen.
Bei Leiomyosarkomen ist die Kombination mit Dacarbazin oft auch ambulant möglich. Dann kommen die Betroffenen an drei aufeinanderfolgenden Tagen in die Tagesklinik und erhalten nach etwa zweieinhalb bis drei Wochen den nächsten Zyklus.
In der palliativen Situation hängt der Ablauf davon ab, ob es sich um eine Infusionsbehandlung oder um eine Tablettentherapie handelt. Infusionsbehandlungen erfolgen typischerweise alle drei oder vier Wochen in der Tagesklinik. Die Patienten kommen morgens und können später wieder nach Hause gehen. Tabletten werden zu Hause eingenommen. Dann stehen vor allem regelmäßige Kontrollen der Blutwerte, des Befindens und der Bildgebung im Vordergrund.
Die klassische Chemotherapie kann verschiedene Nebenwirkungen verursachen. Dabei ist wichtig zu wissen, dass nicht jede Person alle Nebenwirkungen bekommt. Zwar werden in den Aufklärungsgesprächen viele mögliche Beschwerden angesprochen, aber das bedeutet nicht, dass sie auch tatsächlich alle auftreten.
Typische Nebenwirkungen sind Übelkeit und Erbrechen sowie Magen-Darm-Beschwerden. Dazu können sowohl Durchfall als auch Verstopfung gehören, wobei Letztere auch durch Begleitmedikamente verursacht werden kann. Diese Beschwerden lassen sich heute oft gut behandeln. Es gibt Medikamente, mit denen man Nebenwirkungen vorbeugen, sie abschwächen oder gezielt behandeln kann.
Das Bild des sich ständig erbrechenden Chemotherapie-Patienten ist in vielen Köpfen sehr präsent. Es wurde über Jahre durch Filme, Serien und Berichte geprägt. Nach der Darstellung im vorliegenden Text entspricht dieses Bild heute aber oft nicht mehr der Realität.
Zwar können Chemotherapien weiterhin Übelkeit und Erbrechen auslösen, doch die unterstützenden Medikamente haben sich deutlich weiterentwickelt. Sie werden routinemäßig eingesetzt, und man weiß inzwischen gut, an welchen Tagen sie sinnvoll sind. Dadurch lässt sich das Risiko für viele Patienten deutlich besser kontrollieren.
Manche Betroffene haben kaum oder gar keine Probleme. Andere spüren durchaus, dass ihnen nicht ganz wohl ist oder dass der Appetit nachlässt. In vielen Fällen gelingt es aber mit den Begleitmedikamenten, die Beschwerden so weit zu begrenzen, dass die Betroffenen eben nicht ständig unter starkem Erbrechen leiden.
Haarausfall ist für viele Betroffene ein besonders sensibles Thema. Medizinisch steht er für die behandelnden Ärzte oft nicht im Vordergrund, für die Patienten aber sehr wohl. Der Verlust der Haare macht die Erkrankung und die Therapie nach außen sichtbar und kann als stigmatisierend erlebt werden.
Bei bestimmten Medikamenten, etwa Doxorubicin, gehört Haarausfall zu den bekannten Nebenwirkungen. Es gibt Versuche, ihn mit Kühlhauben zu verhindern oder zu verringern. Ein sicherer Schutz ist damit aber nicht gegeben. Deshalb müssen sich viele Betroffene mit Haarersatz oder anderen Kopfbedeckungen auseinandersetzen, sofern sie das möchten. Wichtig ist, dass die Haare nach Abschluss der Chemotherapie wieder nachwachsen.
Es gibt außerdem Medikamente, die keinen Haarausfall verursachen. Trabectedin ist ein Beispiel dafür, wird aber in der Erstbehandlung nicht standardmäßig eingesetzt. Deshalb ist es in dieser Situation meist keine echte Alternative.
Beim Medikament Pazopanib tritt kein klassischer Haarausfall auf, dafür kann es zu einer auffälligen Haarverfärbung kommen. Die Haare können weiß bis gelblich werden. Auch darüber sollten Patienten vor Beginn der Therapie informiert werden.
Grundsätzlich kann eine Chemotherapie jederzeit abgebrochen werden, wenn die betroffene Person dies nicht mehr möchte. Am Ende entscheidet immer der Patient selbst über die eigene Behandlung.
Allerdings lässt sich nicht pauschal sagen, welche Folgen ein Abbruch hat. Das hängt stark davon ab, in welcher Behandlungssituation man sich befindet. Ein medizinischer Grund für einen Abbruch kann zum Beispiel vorliegen, wenn die Nebenwirkungen so schwer sind, dass die Behandlung mehr schadet als nützt. In einem solchen Fall müssen Ärzte reagieren und die Therapie verändern oder beenden.
Daneben gibt es Situationen, in denen die Belastung subjektiv zu groß wird. Manche Betroffene empfinden die Therapie als zu anstrengend, möchten die Nebenwirkungen nicht mehr tragen oder haben nach vielen Vortherapien das Gefühl, nicht mehr weitermachen zu wollen. Auch dieser Wunsch muss respektiert werden.
Dann sollte gemeinsam besprochen werden, ob es andere Möglichkeiten gibt. Vielleicht kommt ein anderes Medikament infrage, vielleicht lassen sich die Nebenwirkungen besser behandeln. Dennoch bleibt die Entscheidung am Ende bei der betroffenen Person.
Ob nach einem Therapieabbruch eine gute Alternative zur Verfügung steht, lässt sich nicht allgemein beantworten. In manchen Situationen gibt es tatsächlich unterschiedliche Möglichkeiten. Das gilt zum Beispiel nach bereits erfolgter Chemotherapie bei metastasierter Erkrankung. Dann können etwa Trabectedin oder Pazopanib (nicht bei Liposarkomen) eingesetzt werden. Diese Medikamente unterscheiden sich in ihrer Verabreichung und in ihren Nebenwirkungen, sodass hier durchaus eine echte Wahlmöglichkeit bestehen kann.
Anders sieht es aus, wenn man sich in einer Behandlung mit Heilungsziel befindet. Dann ist die Situation meist enger, weil die Therapie auf ein sehr konkretes Ziel ausgerichtet ist und die vorgesehenen Zyklen einen festen Stellenwert haben.
Im palliativen Setting steht die Lebensqualität besonders stark im Vordergrund. Wenn Nebenwirkungen nicht mehr tolerierbar sind, kann es deshalb sinnvoll sein, eine Therapie zu beenden oder zu wechseln.
Im kurativen Setting ist die Situation grundlegend anders. Dort soll die Behandlung helfen, den Tumor vor einer Operation zu verkleinern oder kleinste, noch nicht sichtbare Tumorzellen im Körper zu bekämpfen. Ziel ist eine Heilung. Deshalb werden Nebenwirkungen in dieser Situation aus ärztlicher Sicht eher in Kauf genommen, sofern sie medizinisch vertretbar bleiben.
Umso wichtiger ist es dann, Nebenwirkungen möglichst gut zu behandeln und mit der betroffenen Person immer wieder genau zu besprechen, was besonders belastend ist und was sich verbessern lässt. So kann häufig erreicht werden, dass die geplante Behandlung fortgesetzt werden kann.
Treten jedoch ernsthafte medizinische Probleme auf, muss auch in einer kurativen Situation abgebrochen werden. Dann folgt im Idealfall der nächste Therapieschritt, zum Beispiel die Operation oder die Bestrahlung.
Die Chemotherapie bei Weichteilsarkomen ist ein komplexes Thema, weil Sarkome selten und sehr unterschiedlich sind. Deshalb gibt es keine einheitliche Behandlung für alle Betroffenen. Welche Therapie sinnvoll ist, hängt von der genauen Sarkom-Unterform, der Ausbreitung der Erkrankung, dem Therapieziel und den persönlichen Voraussetzungen ab.
Auch wenn Chemotherapie bei vielen Menschen mit Angst verbunden ist, wird hier deutlich, dass die Behandlung heute differenzierter geplant und Nebenwirkungen oft besser begleitet werden können als viele zunächst annehmen. Besonders wichtig sind eine gute Aufklärung, eine individuelle Abwägung und die Anbindung an ein erfahrenes Sarkomzentrum.
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