Viele Betroffene machen sich große Sorgen, wenn die Erkrankung trotz einer laufenden Therapie weiter wächst. Diese Situation wird als Progress bezeichnet. Im Zusammenhang mit einem gastrointestinalen Stromatumor (GIST) bedeutet das: Die Erkrankung schreitet fort, obwohl bereits eine Tyrosinkinase-Inhibitor(TKI)-Therapie durchgeführt wird. Wichtig ist dabei: Bei GIST gibt es glücklicherweise mehrere weitere Behandlungsmöglichkeiten, sodass auch nach einem Progress noch Therapieoptionen zur Verfügung stehen. Diese werden von Prof. Dr. med. Reichardt, Chefarzt der Onkologie am Helios Klinikum Berlin-Buch, erklärt.
Prof. Dr. med. Peter Reichardt
Chefarzt der Onkologie
am Helios Klinikum
Berlin-Buch
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Wichtige Botschaft: Bei GIST gibt es mehrere weitere Therapieoptionen; Progress bedeutet nicht „Ende der Möglichkeiten“.
Progress muss zuerst sicher bestätigt werden:
Progress ist fast nie ein Notfall:
Drei Formen von Progress:
Nicht jeder Progress führt sofort zum Therapiewechsel:
Therapielinien verantwortungsvoll nutzen:
Vorgehen je nach Progress-Art:
Ursache des Progress: Resistenzen/Resistenzmutationen:
Wechsel der Therapielinie folgt einer festen Reihenfolge:
Was Patienten beeinflussen können:
Blutspiegelmessung:
Verlaufskontrollen:
Wo kontrollieren – Zentrum vs. vor Ort:
Wenn ein Progress vermutet wird, muss zunächst sicher bestätigt werden, ob tatsächlich ein Fortschreiten der Erkrankung vorliegt. Gerade bei GIST kann es unter einer Therapie Veränderungen geben, die auf den ersten Blick wie ein Wachstum wirken, aber in manchen Fällen eher als Folge der Therapie und damit als Hinweis auf Wirksamkeit verstanden werden können. Deshalb ist der erste Schritt immer eine sorgfältige Beurteilung der Bildgebung – idealerweise durch erfahrene Behandler und in enger Abstimmung mit Radiologen, die diese spezielle Situation kennen.
Dabei ist entscheidend zu klären:
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Mehr InformationenEin Progress löst in der Regel keine akute Notfallsituation aus. Es besteht normalerweise Zeit, die Befunde in Ruhe zu prüfen, Therapieoptionen zu vergleichen und bei Bedarf eine Zweitmeinung einzuholen. Problematisch ist es, wenn Betroffenen vermittelt wird, es müsse „sofort heute“ gehandelt werden, ohne Zeit zum Nachdenken oder zur Prüfung von Alternativen.
Gleichzeitig heißt „kein Notfall“ nicht, dass man die Entscheidung beliebig lange vertagen sollte. Ein sinnvoller Rahmen ist, innerhalb von etwa einer Woche bis zehn Tagen zu einer guten, fundierten Entscheidung zu kommen. Es ist nicht gemeint, dass man erst Monate später reagiert oder zunächst lange abwartet, ohne das Ausmaß des Progresses zu bewerten.
Eine Zweitmeinung ist ein legitimes Recht und kann besonders dann wichtig sein, wenn Zweifel bestehen, ob ausreichend Erfahrung mit GIST vorhanden ist. Gleichzeitig kann es problematisch werden, wenn Betroffene sehr viele Stellen nacheinander aufsuchen – in der Hoffnung, irgendwo eine Einschätzung zu bekommen, die eher dem entspricht, was man sich wünscht. Sinnvoll ist die Zweitmeinung vor allem dann, wenn es berechtigte Fragen zur Expertise, zur vorgeschlagenen Vorgehensweise oder zu möglichen Alternativen gibt.
Ein Progress kann sich auf unterschiedliche Weise zeigen:
Bekannte Tumorherde (zum Beispiel Primärtumor, falls noch vorhanden, und Absiedelungen) werden bei Verlaufskontrollen erneut vermessen und sind größer geworden.
Zusätzlich zu bestehenden Herden treten neue Tumorabsiedelungen auf, zum Beispiel an einer weiteren Stelle im Körper. Das kann die Situation verändern, weil man noch nicht weiß, wie dynamisch diese neuen Herde wachsen werden. Deshalb wird in solchen Fällen häufig engmaschiger kontrolliert.
Hier bleiben viele Herde unverändert, aber ein einzelner beginnt zu wachsen. Diese spezielle Konstellation ist bei GIST unter TKI-Therapie besonders relevant und hängt mit Resistenzmechanismen zusammen, die nur in einem Teil der Tumorzellen auftreten.
Auch wenn es zunächst überraschend klingt: Nach Feststellung eines Progresses stellt sich nicht automatisch sofort die Frage nach einem Wechsel der Therapie. Es kann Situationen geben, in denen man die aktuelle Therapie zunächst fortführt, obwohl eine leichte Zunahme sichtbar ist.
Gründe dafür sind:
Ein Wechsel zurück zu einer vorherigen Therapie ist theoretisch möglich, wird aber als nicht empfehlenswert beschrieben. Der Hintergrund: Die Zahl der verfügbaren Therapielinien ist begrenzt. Deshalb gilt das Prinzip, jede Therapielinie verantwortungsvoll und möglichst vollständig auszuschöpfen, bevor zur nächsten gewechselt wird. Dieses Vorgehen wird als wissenschaftlich gut belegt dargestellt und soll zu besseren Langzeitergebnissen führen.
Ob vorhandene Herde größer werden oder neue dazukommen, ändert nicht grundsätzlich das Prinzip der Überlegung. Wenn jedoch neue Befunde auftreten, wird meist kurzfristiger kontrolliert, weil man deren Verhalten noch nicht kennt und einschätzen muss, ob sich daraus eine Situation entwickelt, die einen schnelleren Wechsel erfordert.
Beim fokalen Progress ist die Situation anders: Die medikamentöse Therapie wirkt in vielen Herden weiterhin gut – nur ein Herd ist „aus der Kontrolle geraten“. In dieser Lage kann es sinnvoll sein, die systemische Therapie unverändert weiterzuführen und den einzelnen wachsenden Befund lokal zu behandeln.
Mögliche lokale Verfahren:
Welche Methode geeignet ist, hängt unter anderem ab von:
Die Entscheidung soll interdisziplinär getroffen werden, in einem Tumorboard, in dem verschiedene Fachrichtungen gemeinsam abwägen, welches Vorgehen im konkreten Fall das beste ist. Betroffene haben Anspruch darauf, dass diese Entscheidung so getroffen wird.
Wenn viele oder alle Befunde größer werden, entsteht manchmal die Frage, ob man sie operativ entfernen könne. Das ist sehr gut untersucht mit dem ganz klaren Ergebnis: Das macht keinen Sinn, macht mehr Schaden, als dass es nützt. Und deshalb sollte das auf keinen Fall gemacht werden.
Die Entstehung eines Progresses wird vor allem über Resistenzmutationen erklärt. Ausgangspunkt ist eine Mutation in den Tumorzellen, die zu einer gestörten Signalübermittlung führt. Das Medikament (in der ersten Therapielinie Imatinib) unterbricht diese Signalkette, sodass das Wachstumssignal ausbleibt und Tumorzellen im Verlauf zurückgehen können.
Im Laufe der Zeit kann jedoch eine zusätzliche Mutation entstehen – eine Resistenzmutation. Dann wird die betroffene Tumorzelle unempfindlich gegenüber dem Medikament, die Signalkette wird wieder aktiv, und die Zelle beginnt erneut zu wachsen. Solche Resistenzmutationen entstehen nicht zwangsläufig in allen Tumorzellen, sondern oft nur in einem Teil. Genau das erklärt, warum beim fokalen Progress nur ein Herd wächst, während andere stabil bleiben.
Wichtig ist dabei: Die Resistenzmutation tritt zusätzlich zur ursprünglichen Mutation auf. Es handelt sich nicht um ein „Austauschen“ der Mutation, sondern um eine weitere Veränderung.
Wenn ein Progress bestätigt ist, nicht nur isoliert vorliegt und nach Abwägung klar wird, dass ein Wechsel notwendig ist, wird in die nächste Therapielinie umgestellt. Die Reihenfolge dieser Therapielinien ist als festgelegt beschrieben – durch nationale und internationale Leitlinien. Ein Überspringen (z. B. von Linie Eins direkt zu Linie Drei) ist demnach nicht zulässig, unter anderem wegen fehlender wissenschaftlicher Basis und wegen Zulassungs- und Erstattungsfragen.
Die genaue Ursache der Resistenzentwicklung ist nicht endgültig geklärt. Zellen können möglicherweise „Auswege“ finden, um der Kontrolle durch das Medikament zu entkommen. Oder es sind eventuell bereits von Anfang an einzelne Zellen vorhanden, die weniger empfindlich sind. Insgesamt gilt: Betroffene können die Resistenzentwicklung nicht gezielt verhindern, und es ist nicht erklärbar, warum sie bei manchen Menschen früh und bei anderen erst nach vielen Jahren auftritt.
Ein Punkt, den Betroffene allerdings beeinflussen können, ist die regelmäßige Einnahme der Medikamente.
Wenn eine einzelne Einnahme einmal vergessen wurde, soll sie nicht nachträglich durch Mehrfacheinnahme ausgeglichen werden. Häufen sich vergessene Dosen (zum Beispiel mehrfach pro Woche), sollte das Gespräch sehr ernsthaft geführt werden, um die Gründe zu verstehen. Es kann hilfreich sein, Angehörige in Gespräche einzubeziehen, um die gegenseitige Unterstützung zu stärken und die tatsächliche Einnahmeregelmäßigkeit besser einschätzen zu können.
Prinzipiell kann man Medikament oder Abbauprodukte im Blut messen. Diese Messungen haben sich aber nicht bewährt, weil daraus meist keine klaren Konsequenzen ableitbar sind. Entscheidend für die Wirksamkeit ist nicht nur die Menge im Blut, sondern die Menge in der Tumorzelle – und ob das zuverlässig miteinander korreliert, ist fraglich.
Stattdessen wird die Behandlung anhand von zwei Faktoren beurteilt:
Zusätzlich gibt es bestimmte Routineblutwerte, die Hinweise geben können, ob ein Patient das Medikament überhaupt einnimmt, weil typische Veränderungen unter Therapie zu erwarten sind.
Verlaufskontrollen sollen zeigen, ob der Tumor auf die Therapie reagiert – also stabil bleibt, langsam wächst, kleiner wird oder rasch zunimmt.
Standardverfahren hierfür sind:
Ultraschall wird als regelmäßige Verlaufskontrolle nicht empfohlen, unter anderem weil er schlechter dokumentierbar ist und Vergleiche schwieriger sind. CT- oder MRT-Bilder können dagegen als Datenträger mitgenommen und von verschiedenen Stellen gut verglichen werden.
Vorteile im Zentrum
Vorteile vor Ort
Verlaufskontrollen sollten idealerweise:
Ein ständiger Wechsel zwischen CT hier, MRT dort und zwischendurch Ultraschall erschwert sinnvolle Vergleiche.
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