Professor Kopp, Chefarzt der Onkologie und Hämatologie des Robert Bosch Krankenhaus gibt detaillierte Informationen zur Therapie von nicht-kleinzelligem Lungenkrebs im Stadium IV: Von der Entscheidungsfindung über lokale und systemische Therapien bis hin zur psychosozialen Unterstützung und der Bedeutung klinischer Studien.
Karin Strube
Mitgründerin und geschäftsführende Gesellschafterin der Strube Stiftung
Prof. Dr. med. Hans-Georg Kopp
Chefarzt der Onkologie am Robert Bosch Krankenhaus Stuttgart
Stadium IV: Überblick und Definition:
Diagnostik:
Patientenfitness:
Individuelle Therapieansätze:
Patientenpräferenzen:
Lokale Therapien:
Palliativtherapie:
Psychosoziale Unterstützung:
Klinische Studien:
Beim nicht-kleinzelligen Lungenkrebs im Stadium IV hat sich der Krebs über das Organ der Entstehung (Lunge) ausgebreitet. In diesem Stadium treten Metastasen (Absiedelungen des Tumors) in entfernten Körperbereichen auf. Häufige Orte, an denen Metastasen zu finden sind:
Darüber hinaus gibt es verschiedene Ausbreitungsgrade der Erkrankung. Ein spezieller Subtyp ist die oligometastasierte Erkrankung, bei der nur eine begrenzte Anzahl von Metastasen vorliegt. Ein typisches Beispiel ist ein Primärtumor in der Lunge mit einer einzelnen Metastase in der Nebenniere. Da bei diesen Patienten in bestimmten Fällen eine Heilung möglich ist, wurde für diese Form der Erkrankung ein eigenes Stadium in der Tumorklassifikation eingeführt.
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Mehr InformationenDas Stadium IV bedeutet nicht automatisch unheilbar. Besonders bei Patienten mit einer oligometastasierten Erkrankung lohnt es sich, sowohl den Primärtumor als auch die Metastase gezielt zu behandeln. Dies kann chirurgisch oder mittels Bestrahlung erfolgen. Studien zeigen, dass in solchen Fällen eine echte Heilung möglich ist oder die Prognose deutlich verbessert werden kann.
Am anderen Ende des Spektrums stehen Patienten mit einer weit fortgeschrittenen Metastasierung, die häufig aufgrund von Symptomen wie Oberbauchschmerzen diagnostiziert werden. Diese Schmerzen entstehen, wenn die Leber diffus mit Metastasen durchsetzt ist und die Kapsel der Leber unter Spannung gerät. In solchen Fällen ist die medikamentöse Therapie, die im gesamten Körper wirkt, die wichtigste Behandlungsoption. Zusätzliche lokale Maßnahmen spielen in solchen Situationen keine Rolle.
Mehr als die Hälfte der Patienten mit nicht-kleinzelligem Lungenkrebs erhalten ihre Diagnose erst im Stadium IV.
Gerade in diesem fortgeschrittenen Stadium ist es entscheidend, die genaue Ausbreitung des Tumors festzustellen. Dabei spielt die Bildgebung eine zentrale Rolle:
Ein weiterer bedeutender Fortschritt in der Diagnostik ist die genauere molekulare Untersuchung von Tumoren. Dabei wurde festgestellt, dass vermeintliche Metastasen in der Lunge manchmal unabhängige Tumoren sind. Früher ging man oft automatisch davon aus, dass ein größerer Tumor und ein kleinerer Tumor in der Lunge in Beziehung zueinander stehen, also der kleinere eine Metastase des größeren ist. Durch die genauere Untersuchung und Beprobung beider Tumoren zeigt sich jedoch häufig, dass es sich um zwei eigenständige Tumoren handelt, die jeweils eigene Heilungschancen haben.
Trotz der Bedeutung einer sorgfältigen Diagnostik muss darauf geachtet werden, dass der Beginn der Therapie nicht verzögert wird. Es ist nicht notwendig, jeden metastasenverdächtigen Befund bioptisch zu sichern, da dies oft zu einem unnötigen Zeitverlust führt. Wichtig ist ein ausgewogenes Vorgehen zu wählen: ausreichend Gründlichkeit, um das Stadium korrekt zu bestimmen, aber gleichzeitig ein rechtzeitiger Beginn der Therapie.
Zusätzlich zur bildgebenden Diagnostik spielen genetische Untersuchungen eine zentrale Rolle. Ziel ist es, therapierelevante genetische Veränderungen zu identifizieren. Dazu gehören Mutationen wie:
Diese genetischen Veränderungen können Zielstrukturen für spezifische Medikamente darstellen. Es wird dringend empfohlen, die Proben in ein spezialisiertes Zentrum wie das Nationale Netzwerk für Genomische Medizin (nNGM) zu schicken. Solche Zentren bieten eine qualitätsgesicherte und vollständige Analyse an.
Zum Thema „Treibermutierte nicht-kleinzellige Lungenkarzinome“ gibt es einen separaten Film.
Zusätzlich zu den molekularen Analysen ist die sogenannte immunhistochemische Untersuchung wichtig, ob der Tumor an seiner Oberfläche das PD-L1 Molekül trägt. PD-L1 ist ein Molekül, das Tumorzellen verwenden, um die Immunantwort des Körpers zu unterdrücken. Die sogenannte Expressionsstärke von PD-L1 gibt Hinweise darauf, wie wahrscheinlich ein Ansprechen auf eine Immuntherapie ist:
Die PD-L1-Expressionsstärke liefert zwar wichtige Anhaltspunkte für die Therapieentscheidung, ist jedoch keine absolute Vorhersage. Vielmehr handelt es sich um Wahrscheinlichkeiten, die helfen, ein individuelles Therapieprotokoll zu erstellen.
Erfahrung und Sorgfalt sind die beiden wichtigsten Faktoren in der Diagnostik des Stadium IV des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses. Wenn Sie den Eindruck haben, dass ein Zentrum die Diagnostik nicht auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft durchführt, sollten Sie unbedingt darauf achten, dass die Proben an ein qualifiziertes Zentrum geschickt werden. Nur so kann sichergestellt werden, dass alle therapierelevanten genetischen und molekularen Informationen vorliegen, bevor die Entscheidung über die geeignete Therapie, sei es Chemotherapie oder Immuntherapie, getroffen wird.
Ein wichtiger Faktor bei der Wahl der richtigen Therapie im Stadium IV ist die allgemeine Fitness des Patienten. Das mediane Alter der Patienten bei Diagnosestellung eines Lungenkarzinoms liegt in Deutschland bei etwa 70 Jahren. Das bedeutet, dass etwa die Hälfte der Patienten älter als 70 Jahre ist. Ein Teil dieser Patienten ist hochbetagt und über 80 Jahre alt. Viele dieser älteren Patienten leiden bereits an weiteren Erkrankungen, wie zum Beispiel:
Diese Begleiterkrankungen, die unter dem Begriff Komorbidität zusammengefasst werden, beeinflussen die Therapie erheblich. Selbst wenn Patienten keine schweren Krankheiten haben, können Einschränkungen der Organfunktionen wie Nierenschwäche, Herzinsuffizienz oder Lebererkrankungen vorliegen, die die Wahl der Therapie beeinflussen.
Ein besonderer Fokus liegt auf der Nierenfunktion, da diese für die Ausscheidung von platinhaltigen Chemotherapeutika wie Cisplatin und Carboplatin entscheidend ist. Patienten, deren Nieren nicht ausreichend gut arbeiten, können diese Medikamente nicht gefahrlos erhalten. Daher wird vor Beginn der Therapie geprüft, ob ein Patient „platinfähig“ ist, also ob seine Nieren in der Lage sind, platinhaltige Medikamente sicher zu verarbeiten.
Nach Abschluss der molekularen Charakterisierung und der Klärung, ob zielgerichtete Therapien möglich sind, erfolgt die Entscheidung über die konkrete Behandlung. Dabei spielt auch die Histologie des Tumors eine wichtige Rolle, das heißt, ob es sich um ein Adenokarzinom oder ein Plattenepithelkarzinom handelt. Diese unterscheiden sich in ihrer Biologie und sprechen unterschiedlich auf bestimmte Medikamente an.
Die Wahl der begleitenden Chemotherapie sowie das Ansprechen auf Immuntherapien hängen ebenfalls von der genauen Tumorbiologie ab. Bei Patienten mit hoher PD-L1-Expression (über 50 % der Tumorzellen tragen das Molekül) kann eine reine Immuntherapie ohne Chemotherapie in Betracht gezogen werden. Diese Therapieoption bietet den Vorteil, dass der Patient keine chemotherapiebedingten Nebenwirkungen hat und dennoch eine hohe Wahrscheinlichkeit auf ein gutes Ansprechen besteht.
Bei Patienten mit niedrigerer PD-L1-Expression (< 50 %) wird oft eine Kombination aus Immuntherapie und Chemotherapie eingesetzt. Neuere Studien zeigen, dass selbst bei Patienten mit sehr niedriger PD-L1-Expression, die aufgrund anderer Erkrankungen nicht für eine Chemotherapie geeignet sind, eine Monotherapie mit einem Immun-Checkpoint-Inhibitor vorteilhaft sein kann. Diese Therapie ist immer noch besser, als auf eine platinfreie Chemotherapie zu setzen.
Eine weitere Möglichkeit ist die Intensivierung der Immuntherapie durch die Kombination von zwei Immun-Checkpoint-Inhibitoren. Neben PD-1/PD-L1-Antikörpern kann ein CTLA-4-Inhibitor eingesetzt werden. Diese Kombination erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Ansprechens, birgt jedoch auch ein erhöhtes Risiko für immunbedingte Nebenwirkungen. Daher muss eine solche Therapieentscheidung individuell getroffen und die Risiken gut abgewogen werden.
Das Feld der Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses im Stadium IV entwickelt sich ständig weiter. Was heute als Standard gilt, kann in wenigen Monaten bereits durch neue Studienergebnisse überholt sein. Daher ist es wichtig, dass Patienten in spezialisierten Zentren behandelt werden, die Zugang zu den neuesten Erkenntnissen und Therapiemöglichkeiten haben.
Die Wahl der richtigen Therapie sollte immer unter Berücksichtigung der individuellen Präferenzen des Patienten erfolgen. Manche Nebenwirkungen sind für Patienten besonders belastend oder sogar untragbar. Ein Beispiel dafür ist der Haarausfall, der bei einigen Patienten als intolerabel empfunden wird. In solchen Fällen kann die Chemotherapie so angepasst werden, dass kein Haarausfall auftritt. Allerdings muss dabei beachtet werden, dass eine solche Anpassung die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigen kann. Wichtig ist, dass der Patient darüber aufgeklärt wird und eine informierte Entscheidung trifft.
Mehrere Gespräche zwischen Patient und Arzt können notwendig sein, um alle Aspekte zu besprechen und die beste Therapieoption zu finden. Patienten sollten sich Zeit nehmen, um abzuwägen, welche Nebenwirkungen sie in Kauf nehmen und welche sie unbedingt vermeiden möchten.
Eine häufige Frage in der Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses betrifft die Entscheidung, ob eine Kombination von Chemotherapie und Immuntherapie oder eine alleinige Immuntherapie durchgeführt werden sollte. Besonders bei Patienten mit hoher PD-L1-Expression (über 50 %) kann eine alleinige Immuntherapie ausreichend sein. Aus Studienvergleichen weiß man, dass die Prognose dadurch nicht verschlechtert wird. Allerdings dauert es im Durchschnitt etwas länger, bis ein spürbares Ansprechen der Therapie eintritt.
In der klinischen Praxis gibt es Fälle, in denen der sogenannte Remissionsdruck sehr hoch ist, das heißt, bei denen schnelle Therapieerfolge notwendig sind. Dies betrifft Patienten mit:
In solchen Situationen wird in der Regel eine Kombination von Chemotherapie und Immuntherapie gewählt, um eine möglichst schnelle und effektive Wirkung zu erzielen.
Obwohl die Kombination von Chemotherapie und Immuntherapie in der Praxis weit verbreitet ist, gibt es bisher keine Studien, die die alleinige Immuntherapie direkt mit der Kombinationstherapie verglichen haben. Solche Studien sind geplant, etwa im Rahmen des NCT-Netzwerks (Nationales Centrum für Tumorerkrankungen). Die Durchführung solcher Studien ist jedoch aufwendig und erfordert umfangreiche finanzielle Unterstützung.
Häufig konzentrieren sich Studien darauf, die Wirksamkeit eines neuen Wirkprinzips zu belegen. Die differenzierte Beantwortung nachfolgender Fragen, wie etwa die optimale Kombination bestehender Therapien, erfolgt oft erst später durch akademisch initiierte Studien. Der Start einer Therapie kann herausfordernd sein, da sich die krankheitsbedingten Beschwerden und die unerwünschten Wirkungen der Behandlung zunächst addieren. Die erwünschten Effekte, wie die Linderung tumorbedingter Symptome, treten oft erst verzögert ein. Das kann den Beginn der Behandlung besonders anstrengend machen. Wichtig ist, dass Patienten und behandelnde Teams dies berücksichtigen und die Therapie engmaschig begleiten.
Auch im fortgeschrittenen Stadium IV des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses können lokale Therapien eine wichtige ergänzende Rolle spielen. Diese lokalen Maßnahmen werden zusätzlich zur medikamentösen Therapie angewendet und umfassen:
Studien zeigen, dass lokale Interventionen die Prognose von Patienten verbessern können. Die meisten dieser Studien beruhen jedoch auf rückwärtsgewandten Analysen, bei denen Patientenverläufe nachträglich ausgewertet wurden. Ein Problem solcher Studien ist, dass oft nur Patienten untersucht werden, die operabel waren und deren Gesundheitszustand eine solche Intervention erlaubte. Dadurch entsteht eine Verzerrung der Ergebnisse, da diese Patienten bereits bessere Voraussetzungen hatten.
Lokale Therapien können vor allem bei längerfristigen Krankheitsverläufen sinnvoll sein. Wenn es gelingt, die Krankheit über Monate oder Jahre unter Kontrolle zu halten und nur einzelne Metastasen weiter wachsen oder neu auftreten, können gezielte Interventionen hilfreich sein. Zum Beispiel:
Solche gezielten Eingriffe können in Kombination mit der laufenden Immun- oder Chemotherapie die Kontrolle über die Krankheit deutlich verbessern.
Es ist jedoch wichtig, das richtige Maß zu finden. Bei Patienten mit einer stark verbreiteten Metastasierung in mehreren Organen kann der Versuch, jede einzelne Metastase lokal zu behandeln, mehr schaden als nutzen. Lokale Eingriffe sind mit Risiken und Nebenwirkungen verbunden, die den allgemeinen Gesundheitszustand beeinträchtigen können. Daher sollten lokale Maßnahmen nur gezielt und nach sorgfältiger Abwägung des individuellen Falls durchgeführt werden.
Der Begriff Palliativtherapie wird oft missverstanden und löst bei vielen Patienten große Sorgen aus. Dabei ist es wichtig, den Begriff richtig zu erklären: Aus onkologischer Sicht bedeutet Palliativtherapie nicht, dass der Patient keine Hoffnung mehr hat, sondern lediglich, dass die Krankheit nicht mehr heilbar ist. „Palliativ“ heißt in diesem Zusammenhang, dass die Erkrankung zwar nicht vollständig beseitigt werden kann, aber durch kontinuierliche Therapie unter Kontrolle gehalten werden soll.
In der Onkologie unterscheidet man zwischen kurativer Intention, also der Absicht, die Krankheit vollständig zu heilen, und palliativer Intention, bei der das Ziel darin besteht, die Lebensqualität zu erhalten und das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. Palliativ bedeutet also keinesfalls, dass die Therapie lediglich vorbereitend auf das Lebensende ist, sondern vielmehr, dass die Behandlung dauerhaft erforderlich ist, um die Kontrolle über die Krankheit zu bewahren.
Dank moderner Therapien ist es mittlerweile möglich, dass viele Tumorpatienten trotz einer palliativen Ausgangssituation eine sehr gute Lebensqualität und eine langfristige Kontrolle der Krankheit erreichen. Diese Situation ist mit chronischen Erkrankungen wie Diabetes oder Bluthochdruck vergleichbar, die ebenfalls kontinuierlich behandelt werden müssen.
Es gibt Phasen, in denen Patienten therapiefrei und symptomfrei leben können. Wichtig bleibt jedoch, dass die Krankheit regelmäßig überwacht wird, um bei einer Verschlechterung rechtzeitig eingreifen zu können. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Arzt und Patient um die beste individuelle Behandlungsstrategie festlegen zu können.
In Tumorzentren stehen speziell ausgebildete Psychoonkologen zur Verfügung, die Betroffene dabei unterstützen, mit der Diagnose und den emotionalen Herausforderungen umzugehen. Diese Psychologen sind darauf spezialisiert, ausschließlich mit Krebspatienten zu arbeiten und haben aufgrund ihrer Erfahrung wertvolle Tipps, wie man beispielsweise Gedankenkreisen vermeiden kann.
Viele Patienten profitieren von diesen Angeboten und berichten, dass sie dadurch besser mit ihrer Situation umgehen können. Auch wenn manche Patienten meinen, dass sie alleine zurechtkommen, wird empfohlen, zumindest einmal ein solches Gespräch in Anspruch zu nehmen. Oft reichen schon kleine Tipps, um den Alltag zu erleichtern und eine neue Normalität zu finden.
Klinische Studien tragen wesentlich zur Weiterentwicklung der Krebstherapie bei. Sie bieten Patienten die Möglichkeit, Zugang zu innovativen Therapien zu erhalten, die noch nicht im Standardrepertoire enthalten sind.
Patienten können aktiv nachfragen, ob es Studien gibt, an denen sie teilnehmen können. Onkologen gehen in der Regel proaktiv auf geeignete Patienten zu, wenn eine passende Studie verfügbar ist. Selbst wenn eine Studie nicht im eigenen Krankenhaus durchgeführt wird, können Ärzte Patienten auf Studien in anderen Kliniken, etwa im NCT-Verbund (Nationales Centrum für Tumorerkrankungen), hinweisen.
Die Teilnahme an Studien bietet die Chance auf den Einsatz neuer Medikamente, die sich in früheren Phasen der Entwicklung als vielversprechend erwiesen haben. Patienten, die sich bereits selbst über Studien informieren und nachfragen, zeigen ein hohes Maß an Vertrauen in die moderne Onkologie und tragen aktiv zu ihrem Behandlungsprozess bei.
Die Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses im Stadium IV erfordert ein multidisziplinäres Vorgehen, das weit über die reine medikamentöse Behandlung hinausgeht. Von der sorgfältigen Diagnostik über die Berücksichtigung individueller Präferenzen bis hin zur Einbindung psychosozialer Unterstützung und klinischer Studien sind zahlreiche Faktoren entscheidend, um den Patienten eine möglichst gute Lebensqualität zu bieten. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Therapien sowie das breite Spektrum an Behandlungsoptionen geben Hoffnung, dass auch im fortgeschrittenen Stadium langfristige Krankheitskontrolle und ein lebenswertes Leben möglich sind.
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